概述

　　肝硬化（hepafic cirrhosis）是由一種或多種原因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟引起肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病年齡高峰在35~48歲，男女比例約為3.6~8：1.

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    我國(guó)以病毒性肝炎引起的肝硬化最為常見(jiàn)，目前我國(guó)肝硬化的病因主要有：

　　1．病毒性肝炎   主要為乙型、丙型、丁型肝炎病毒重疊感染。在我國(guó)約70%肝硬化病人乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性，82%的病人以前有過(guò)乙型肝炎病毒感染。甲型和戊型不發(fā)展為肝硬化。

　　2．血吸蟲(chóng)病    國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)慢性血吸蟲(chóng)病經(jīng)常引起肝纖維化的病理改變，而晚期血吸蟲(chóng)病病則有肝硬化；隨著血吸蟲(chóng)病防治的收效，患病率因之下降；血吸蟲(chóng)病引起的肝硬化占肝硬化總數(shù)的比例因地區(qū)不同而異，約為14%-36.3%. 3．酒精中毒    長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，發(fā)生脂肪變性、壞死、肝臟纖維化，嚴(yán)重者發(fā)生肝硬化。酒精中毒是歐美肝硬化的主因，并發(fā)乙肝感染會(huì)加重酒精性肝病，更易導(dǎo)致肝硬化；在我國(guó)10%-19%的病人與酒精性肝炎有關(guān)。

　　4．膽道疾病    由肝內(nèi)及肝外梗阻引起膽汁郁滯可導(dǎo)致纖維化，終成肝硬化；原發(fā)膽汁性肝硬化在我國(guó)罕見(jiàn)，原發(fā)性硬化性膽管炎引起的肝硬化也很少見(jiàn)。

　　5．循環(huán)障礙    肝以上部位的病變引起肝靜脈回流受阻，往往繼發(fā)肝纖維化，因之導(dǎo)致肝硬化。

　　6．遺傳代謝性疾病    銅代謝障礙的肝豆?fàn)钭冃院脱夭?，?抗胰蛋白酶缺乏癥及遺傳性果糖不耐受癥均可引起肝硬化。

　　7．化學(xué)毒物或藥物   長(zhǎng)期服用某些藥物如雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素等，或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最后演變?yōu)?a href="http://bhshhw.cn/jibing/ganyinghua/" target="_blank" title="肝硬化" class="hotLink">肝硬化。

　　8．其他    先天性梅毒性肝硬化、自身免疫、營(yíng)養(yǎng)障礙引起的、還有原因不明的肝硬化。

　　肝硬化的演變發(fā)展過(guò)程包括以下4個(gè)方面：a：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。b：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）。c：處匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締性組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或處自匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，即所謂纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，這就是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變。d：由于上述病理變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小，閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支三者之間失去正常關(guān)系，并相互出現(xiàn)交通吻合支等，這些嚴(yán)重的肝血循環(huán)障礙，不僅是形成靜脈高壓病的病理基礎(chǔ)，且更加重肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)障礙，促進(jìn)肝硬化的進(jìn)一步發(fā)展。

　　病理改變
   （一）病理表現(xiàn)
    1．早期肝硬化  肝大小正常．質(zhì)稍硬，主要特點(diǎn)是纖維增生活躍．形成大小不一的纖維束，但再生結(jié)節(jié)不均勻。僅少數(shù)假小葉形成。

　　2．晚期肝硬化  肝體積縮小，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包膜增厚，質(zhì)硬，外觀呈棕黃色或灰褐色。纖維隔充滿(mǎn)，有較大的多小葉性再生結(jié)節(jié)形成．肝細(xì)胞輻射狀排列的小葉個(gè)復(fù)可見(jiàn)。假小葉廣布肝實(shí)質(zhì)。

　　（二）病理形態(tài)
    1．小結(jié)節(jié)型肝硬化   其特點(diǎn)為結(jié)節(jié)大小比較一致，多數(shù)結(jié)節(jié)直徑為l～3mm.纖維隔的寬窄也比較一致，多在2mm以?xún)?nèi)。假小葉大小亦一致。

　　2．大結(jié)節(jié)型肝硬化   結(jié)節(jié)的大小不等，直徑一般超過(guò)3m.大的可達(dá)5cm．常由許多小葉構(gòu)成。纖維隔寬窄不等，一般較寬。假小葉大小不等。

　　3．混合型肝硬化    兼有大小結(jié)節(jié)的肝硬化．大小結(jié)節(jié)接近等量。

　　此外，有一種不完全分隔型肝硬化．其特點(diǎn)是纖維隔顯著，纖維組織包饒多個(gè)肝小葉，形成較大的結(jié)節(jié)，但結(jié)內(nèi)增生不明顯。有些學(xué)者把此型肝硬化歸入混合型肝硬化。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┮话惆Y狀典型患者一般狀況及營(yíng)養(yǎng)均較差，消瘦，精神不振，食欲不佳，自感疲乏無(wú)力，腹脹且多以下午及晚間為甚，可有左、右季助區(qū)不適或隱痛、下墜感，部分患者可有不規(guī)則發(fā)熱，自覺(jué)口普，以晨起為重，進(jìn)高脂食物易導(dǎo)致腹瀉等。

　　（二）系統(tǒng)癥狀及體征
    1．皮膚變化部分患者面色污穢伴色素沉著，可有黃染。于上腔靜脈引流區(qū)可見(jiàn)蜘蛛德。雙手可呈肝掌，毛細(xì)血管擴(kuò)張也較常見(jiàn)，主要在干性皮膚肝硬化患者的面部及雙大腿處的皮膚。部分患者的腹壁靜脈顯露，重者可呈曲張狀。

　　2．肝脾情況肝硬化的早期，肝臟可腫大，晚期較小，且質(zhì)地多較硬，表面可價(jià)及大或小的均勻分布性結(jié)節(jié)。肝臟大小、硬度、表面是否平滑，與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)的多少及肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮的程度有關(guān)。多數(shù)患者伴不同程度的牌大。肝功能代償者一般無(wú)明顯腹水征。

　　3．肝功能減退的臨床表現(xiàn)
    （1）黃疸：

　　肝硬化患者的黃疸多屬肝細(xì)胞性，一旦出現(xiàn)應(yīng)考慮：①表示有活動(dòng)性肝炎病變。②肝內(nèi)膽汁淤積：肝硬化時(shí)膽汁生成和分泌過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)均可發(fā)生障礙而引起膽汁淤積。主要原因有三個(gè)方面：鈉鉀ATP酶功能失調(diào)；細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)受抑制；肝細(xì)胞膜的通透性改變。③肝功能?chē)?yán)重衰竭：常表示病變已發(fā)展至終末期，常伴肝性腦病，預(yù)后極差。④肝硬化基礎(chǔ)上已發(fā)生惡變：黃疽急劇加深者應(yīng)疑有腫瘤肝門(mén)部轉(zhuǎn)移引起的膽管梗阻。

　　（2）出血傾向和貧血：

　　肝功能?chē)?yán)重減退影響凝血酶原和其它凝血因子的合成；同時(shí)又因脾功能亢進(jìn)和骨髓巨核細(xì)胞無(wú)效生成。導(dǎo)致血小板減少；血小板膜的磷脂、糖蛋白結(jié)構(gòu)異常而粘附和聚集功能低下，故常常出現(xiàn)紫疫、鼻出血、齒齦及胃腸道出血等。患者可有不同程度的貧血，多由營(yíng)養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下、脾功能亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。

　　（3）消化道癥狀：

　　食欲明顯減退，進(jìn)食后即感上腹不適和炮脹，重者可感惡心、甚至嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差。患者因腹水和胃腸積氣而感腹脹，晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。上述癥狀的產(chǎn)生與胃腸道淤血、水腫、炎癥導(dǎo)致的消化吸收功能障礙以及腸道富群失調(diào)有關(guān)。慢性膽囊炎也相當(dāng)常見(jiàn)，其癥狀與肝硬化的癥狀不易區(qū)分。

　?。?）內(nèi)分泌失調(diào)：

　?、?a href="http://bhshhw.cn/jibing/ganyinghua/" target="_blank" title="肝硬化" class="hotLink">肝硬化患者可發(fā)生低血糖或高血糖。發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者較少，其原因是：一方面肝臟的儲(chǔ)備能力很強(qiáng)，只要有20％的正常肝臟即可維持血糖穩(wěn)定；另一方面腎臟也有糖原異生的能力，當(dāng)肝臟功能減退時(shí)它可代替產(chǎn)生相當(dāng)一部分葡萄糖。因此，嚴(yán)重的低血糖只發(fā)生于肝臟嚴(yán)重受損的晚期肝硬化患者。高血糖和糖耐量異?？梢?jiàn)于部分肝硬化患者。
    ②性功能紊亂。男性由于下丘腦一垂體一生殖腺功能失調(diào)，表現(xiàn)為性功能減退和女性化。如陽(yáng)萎、男子乳房發(fā)育，患者血清總單酮及游離軍酮降低，軍酮和雌激素比例異常。女性患者可有閑經(jīng)、月經(jīng)減少及無(wú)排卵周期發(fā)生率增高。不孕征及性欲減退常見(jiàn)。
    ③腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)異常。

　　（5）水、電解質(zhì)紊亂
    （6）膽囊病變：肝硬化患者多有膽囊病變，常表現(xiàn)為膽囊壁增厚，膽汁淤積，膽囊容積的改變等。

　?。?）骨與關(guān)節(jié)變化：肝硬化的部分患者可出現(xiàn)作狀指（趾），偶見(jiàn)肥大性骨關(guān)節(jié)病。

　　4．門(mén)脈高壓征的臨床表現(xiàn)
    （1）側(cè)枝循環(huán)的建立和開(kāi)放①約40%——70%的肝硬化病人有食管胃底靜脈曲張。由于肝硬化患者常有反流性食管炎可侵蝕食管下端粘膜，或有堅(jiān)硬食物所致機(jī)械性外傷等因素引起曲張靜脈破裂出血。因咳嗽、惡心、嘔吐等原因使已增高的門(mén)靜脈壓驟然增加，超過(guò)菲薄的曲張靜脈壁的承受能力而破裂出血。②腹壁和臍周靜脈曲張。③痔靜脈擴(kuò)張?？尚纬蓛?nèi)痔外痔或混合痔，破裂時(shí)可出血。

　?。?）充血性脾腫大和脾功亢進(jìn)：在脾臟腫大的同時(shí)，常有外周血細(xì)胞減少，稱(chēng)為脾功能亢進(jìn)。

　?。?）腹水：肝硬化患者腹水的形成使諸多因素共同作用的結(jié)果。部分患者尚可發(fā)生胸水，左側(cè)胸腔多見(jiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血常規(guī)  在代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

　　二、尿常規(guī)  代償期無(wú)變化，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時(shí)可見(jiàn)到蛋白、管型和血尿。

　　三、肝功能實(shí)驗(yàn)  ①血清酶學(xué)檢查：重要的有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶。 ②血清膽紅素代謝：試驗(yàn)血清膽紅素并不反映是否存在肝硬變，但可揭示黃疸的性質(zhì)。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血中直接膽紅素和間接膽紅素均增高，以間接膽紅素增高為主。③血清蛋白測(cè)定：有血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、白／球比值。蛋白代謝是肝臟代謝能力的重要表現(xiàn)，是肝臟慢性疾病損害后的反映。肝硬化時(shí)往往白蛋白合成減少，血中白/球蛋白比值降低甚至倒置，比值越低，說(shuō)明肝臟代償能力越差。④蛋白電泳：蛋白電泳出現(xiàn)γ-球蛋白比例增加，揭示慢性肝病。肝炎后肝硬化失代償時(shí)，γ-球蛋白增高最為顯著。⑤凝血酶原時(shí)間測(cè)定：當(dāng)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)，肝臟合成的多種凝血因子可減少。當(dāng)肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)，凝血酶原時(shí)間測(cè)定是一項(xiàng)較為敏感的指標(biāo)，肝硬化晚期時(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。⑥免疫球蛋白測(cè)定：肝炎后肝硬化以IgG及IgA增高多見(jiàn)，多以IgG增高為主。原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)IgM增高，酒精性肝硬化時(shí)IgA增高常見(jiàn)。⑦血清總膽固醇及膽固醇酯測(cè)定，肝硬化時(shí)二者均降低。⑧肝纖維化指標(biāo)：有脯氨酸羥化酶，透明質(zhì)酸、亞型前膠原肽，單胺氧化酶等，肝硬化時(shí)都不同程度增高。

　　四、影像學(xué)檢查
    1．超聲波檢查 超聲波檢查對(duì)肝硬化的診斷有重要的參考意義。其超聲表現(xiàn)為肝臟形態(tài)異常，典型者肝臟體積多縮小，表面不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)?？捎衅⒋蠛透顾?。

　　2．內(nèi)鏡檢查 部分肝硬化患者內(nèi)鏡檢查可發(fā)至亞食管胃底靜脈曲張，這是評(píng)價(jià)門(mén)脈高壓癥的最可靠的方法。阿靜脈壓與食管靜脈曲張程度有直接關(guān)系，但曲張靜脈的程度與門(mén)靜脈壓力不成正比3．X線檢查  主要是吞鋇檢查食管靜脈曲張是否存在及其程度，但其診斷價(jià)值比食管內(nèi)鏡略差。X線主要表現(xiàn)為食管粘膜增粗，呈蚯蚓狀改變。

　　4．CT檢查  CT檢查診斷肝硬化主要依據(jù)肝臟形態(tài)異常，外形圓鈍，各肝葉大小比例失常，左葉、特別是尾葉增大。常有脾腫大，外緣超過(guò)5個(gè)肋單位。有時(shí)尚可發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈和脾靜脈增寬、門(mén)靜脈血栓形成以及腹水等。

　　5．ECT檢查  門(mén)靜脈高壓時(shí)，易形成門(mén)體分流，ECT可用以檢查分流情況。

　　五、腹水檢查一般為漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細(xì)胞數(shù)增多，常在500*106/L以上。當(dāng)并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，則以淋巴細(xì)胞為主。腹水是血性應(yīng)高度懷疑癌變。

　　六、肝穿刺活組織檢查若見(jiàn)有假小葉形成，可確診為肝硬化。