概述

　　膿胸（empyema）也稱化膿性胸膜炎，是指致病菌進入胸腔引起感染炎性滲出，造成胸腔炎性或膿性積液。是感染性胸膜炎的一種嚴重的臨床表現(xiàn)。膿胸根據(jù)起病的緩急分為急性和慢性膿胸著（3個月以上不愈的膿胸）；按病變累及的范圍分為局限性（包裹性、多房性等）膿胸和全膿胸；根據(jù)感染的病原體分為化膿菌、結核菌、真菌及阿米巴膿胸。

　　病因和發(fā)病機制
    膿胸主要是繼發(fā)性感染，致病菌往往來自胸腔內臟器，如肺、食管等，絕大多數(shù)來自肺病。常見的致病菌有肺炎雙球菌、鏈菌、金黃色葡萄球菌。小兒以金黃色葡萄球菌性膿胸為多見。其他常見的致病菌還有革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌及沙門菌屬等。偶可見并殖吸蟲、放線菌、阿米巴、結核桿菌和真菌。感染途徑包括：

　　1、直接播散肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破潰病菌直接進入胸腔，可產(chǎn)生急性膿胸。肺膿腫破潰往往產(chǎn)生膿氣胸，甚至產(chǎn)生張力性膿氣胸，可形成支氣管胸膜瘺，而成為混合性感染。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，并有惡臭氣味。

　　食管、氣管、支氣管和肺手術均為污染手術，并非無菌手術，如術后抗生素使用不當，仍可能發(fā)生感染，而形成膿胸，如果術后發(fā)生食管吻合口瘺或支氣管殘端瘺，則更容易發(fā)生膿胸。

　　肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸多數(shù)并無感染，但在治療過程中，如反復胸腔穿刺或長期閉式引流，則可能發(fā)生繼發(fā)感染形成膿胸。

　　胸部外傷時致病菌，甚至一些異物如衣物碎片、骨片、彈頭、刀尖等被帶入胸腔，并殘留在胸腔內，則很容易形成膿胸。如果外傷造成胸壁開放性傷口，或者損傷食管、支氣管、肺等，使胸腔與外界相通，也會形成膿胸。

　　2、經(jīng)淋巴途徑肝膿腫、膈下膿腫、腎周圍膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。

　　3、血源性播散敗血癥或膿毒血癥時，致病菌經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔，而形成化膿性病灶，導致膿胸，尤其是嬰幼兒和年老體弱的患者，膿胸往往是全身感染的一部分，病情較重，預后不佳。

　　病理改變
    感染侵犯胸膜后，引起組織炎性改變，臟壁兩層胸膜充血、水腫，失去胸膜的光澤和潤滑性，滲出稀薄、澄清的漿液。滲出液中含有白細胞及纖維蛋白，但細胞成分較少，這時屬滲出期。如在此時給予有效的治療，及時排出積液，肺可以充分復張，對肺功能影響不大。

　　如果在滲出期未得到及時有效的治療炎癥繼續(xù)逐漸發(fā)展，滲液、纖維蛋白及中性粒細胞甚至膿細胞逐漸增多，積液由澄清轉為混淆，進一步成為膿性，纖維蛋白沉積在臟壁兩層胸膜表面，成為纖維素膜，此時屬纖維化膿期。纖維素膜質軟而脆，逐漸機化韌性增強，形成胸膜粘連，使膿胸趨向局限化，即形成局限性或包裹性膿胸，肺組織的膨脹受到限制，但對呼吸循環(huán)的影響相對較小。局限性或包裹性膿胸可發(fā)生在肺葉間、肺底和膈肌上方、胸腔后外側以及縱隔面等處。如果感染未得到控制，繼續(xù)發(fā)展，范圍擴大而波及整個胸腔，就形成全膿胸。積液壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向健側，造成呼吸循環(huán)障礙，如果合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，則形成膿氣胸，對呼吸循環(huán)的影響更大。

　　不同的致病菌產(chǎn)生不同性狀的膿液，肺炎雙球菌性膿胸的膿液多為黃色或黃綠色，較粘稠，含有大量纖維素，較易形成粘連。溶血性鏈球菌性膿胸的膿液為淡黃色較稀薄，纖維素少，胸膜粘連輕，不易局限。金黃色葡萄球菌性膿胸的膿液黃色稠厚的液體，有時呈糊狀，纖維素多，粘連出現(xiàn)快而重，常形成多房性膿腔。綠膿桿菌性膿胸的膿液為綠色。大腸桿菌性、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄常有糞臭味，組織壞死嚴重，不易局限常形成全膿胸。厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸的膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。產(chǎn)氣性細菌性膿胸，常形成膿氣胸。

　　急性膿胸經(jīng)過有效抗生素的治療并及時排出膿液，炎癥可逐漸消退，僅在胸膜腔內殘留一定的粘連和胸膜肥厚。如果未得到及時有效的治療，急性膿胸逐漸轉為慢性膿胸，膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上，胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內生長，成為肉芽組織，機化成為較厚的、致密包膜，即胸膜纖維板，此時屬機化期。廣泛、堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織，并嚴重限制胸廓的運動，使胸廓內陷，縱隔移位，呼吸功能嚴重減退。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀急性膿胸有明顯的中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、呼吸急促、多汗、胸痛、食欲不振、全身乏力等，積膿較多者還有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。

　　二、體征患者常呈急性病容，不能平臥或改變體位時咳嗽，嚴重時可出現(xiàn)發(fā)紺?；紓群粑\動減弱，肋間隙飽滿、增寬，叩患側呈實音并有叩擊痛，如為左側積液心濁音界不清、如為右側積液則肺肝界不清，縱隔心臟向健側移位，氣管偏向健側，聽診患側呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音，語顫減弱。

　　局限性包裹性膿胸的陽性體癥多不典型，僅在病變局部有某些陽性體癥，不易發(fā)現(xiàn)。

　　實驗室及其他檢查

　　一、X線檢查患側積液所致的致密陰影，多表現(xiàn)為多房性或包裹性積液，縱隔向健側移位。如膿液在下胸部，可見一由外上向內下的斜行弧線形陰影。伴氣管-胸膜瘺或產(chǎn)氣菌感染時可見液平面。伴胸膜肥厚粘連時患側胸廓體積縮小、肋間隙變窄、橫膈抬高，后期還可見胸膜鈣化。

　　二、B超在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時，液體內沒有沉渣，液性暗區(qū)清亮，其內沒有光點。當有大量積液時，肺組織受壓，肺內氣體被吸收，超聲可見到在大片液性暗區(qū)內有一個三角形的致密影，且隨呼吸浮動。當探頭靠近橫膈時，可見到圓弧形光帶的膈影，后者與胸壁形成一楔形夾角，即肋膈角。

　　三、胸腔積液檢查早期與滲出性胸膜炎相似，但WBC可達10×10 9-15×10 9/L，中性粒細胞增高。典型者胸腔積液外觀即可確診。涂片及細菌培養(yǎng)有助于病原菌診斷（培養(yǎng)應包括需氧和厭氧兩大類，必要時做結核菌培養(yǎng)）。不同致病菌所感染的膿液外觀和氣味各不相同，對診斷有提示作用，如金黃色葡萄球菌膿液稠厚帶黃色，銅綠假單孢菌可呈淡綠色，大腸桿菌有腐敗的惡臭味。

　　四、支氣管胸膜瘺檢查將1%的甲藍2ml注入胸膜腔，若其后痰被染成藍色，則證實瘺道存在。胸部CT和支氣管造影術能證實支氣管-胸膜瘺并定位。

　　診斷
    胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部，一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時，要注意對比臥位胸片兩側的密度，積液的一側密度普遍增高，還可以采用患側在下的側臥水平投照，少量積液能顯示于患側胸腔外側壁，在肋骨內緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

　　中等量積液時，X線顯示下胸部外高內低的弧形致密積液影，陰影遮蓋整個膈面，積液量約500～1000ml.大量積液時液體可達肺尖，肺組織受壓萎縮，患側透過度進一步減低，胸腔體積增大，肋間隙變寬，肋骨位置變平，縱隔向健側移位，橫膈下降，在左側由于胃泡內空氣的對比容易顯示，在右側由于肝臟與積液密度相近，故不易分辨。

　　積液合并肺不張時，縱隔、橫膈及胸廓的改變常不明顯，其外高內低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現(xiàn)，多不典型。合并膿氣胸或支氣管胸膜瘺時，可見到液氣面。

　　局限性膿胸多見于胸腔的后壁及側壁，X線可見到局部密度增高影，在其中央部分密度較深，周圍漸淺，在切線位上表現(xiàn)為貼于胸壁的局奶性的密度均勻的陰影，基底部較寬，內緣清晰，呈扁平狀或半圓形突向肺野，也可表現(xiàn)為葉間積液、肺底積液、縱隔積液等。

　　葉間積液是指位于葉間裂內的胸腔積液，必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時顯示出膿胸陰影的邊緣，多數(shù)邊緣清晰、密度均勻，呈梭形，兩端累長，陰影長軸與葉間裂方向一致，積液多時也可呈圓球形。

　　肺底積液X線表現(xiàn)為橫膈頂最高點在后前位片上向外移位，在側位片上向后移位，或見機工膈影增厚。當發(fā)現(xiàn)有類似橫膈抬高的陰影時，要懷疑有肺底積液，采用臥位或患側臥水平投照，液體從膈上流開后，能顯示出真正的膈肌位置。

　　鑒別診斷
    1、膿胸在早期與滲出性胸膜炎不易鑒別。病人可畏寒、發(fā)熱更明顯。胸腔積液中WBC可達10×10 9-15×10 9/L，中性粒細胞增高。典型者胸腔積液外觀即可確診。鏡下發(fā)現(xiàn)大量變性白細胞（膿細胞）更有助于診斷。

　　2、局限性膿胸常需與胸膜病變、肝腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。當其呈團塊狀陰影時應與肺膿腫、縱隔、肺及胸壁腫瘤鑒別。

　　治療

　　急性膿胸的治療原則包括全身治療、抗感染和膿液引流三個主要方面。

　?。ㄒ唬┤碇委煿膭罨颊哌M食飲水注意補充電解質，多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情危重體質虛弱的患者應給予靜脈補液，必要時輸入靜脈營養(yǎng)、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血并增強抵抗力，促進早日恢復。

　?。ǘ┛垢腥靖鶕?jù)胸腔穿刺抽取膿液作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選擇敏感有效的抗生素，以便盡快控制病情。嚴重感染必須聯(lián)合、足量用藥，一般體溫正常后再給藥2周以上，直至膿胸完全閉合。結核膿胸用抗結核藥。

　?。ㄈ┠撘阂?BR>    1.胸腔穿刺部分急性膿胸的早期，膿液稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺醫(yī)生親自胸透，了解膿胸的范圍并在透視下確定胸穿部位，如果是局限性膿胸，應先取膿腔直徑最大的部位進行穿刺。如果是全膿胸多選在腑后線第7肋間。穿刺時應讓患者采取舒適的體位，一般采取半坐位或坐在小桌前，雙臂趴在桌上，以避免患者過于疲勞，并利于穿刺操作。采用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺針要選擇18～22號的粗大針頭，長度要5cm以上，否則難于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上緣進針，以避免損傷肋間神經(jīng)血管，針尖一般指向患者的后上方，使針灑進入胸腔后貼近于胸壁，這樣不易損傷肺組織。在針尖進入胸腔大量抽液之前，可將針再推入約0.5～1cm，并使針尖的斜面朝向胸壁，這樣可以避免穿刺過程中針尖脫出胸腔，也可避免肺組織膨脹后阻塞針尖，便于將液體抽凈。每次胸腔穿刺時均應盡可能將膿液抽凈，并在抽凈膿液之后，經(jīng)穿刺針向胸腔內注入適量敏感抗生素。部分膿胸經(jīng)反復胸腔穿刺及全身治療可以治愈。由于致病菌不同，膿液粘稠，不易經(jīng)穿刺針抽出時，可以在穿刺時經(jīng)穿刺針進胸腔沖洗，在抽出部分膿液后，注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物，如胰蛋白酶等，反復沖洗，直到抽出液變清亮為止。注意每次注入的沖洗液量，不要超過抽出的液體的總量，以免造成胸腔內壓力增高，使膿淮擴散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易徹底治愈膿胸的原因是：隨著病情的逐漸好轉，膿腔越來越小，穿刺定位越來越困難，有時會殘留部分膿腔不能徹底消滅。

　　2.胸腔閉式引流適應癥：急性膿胸發(fā)病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時需行胸腔閉式引流；合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。

　　胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切開皮膚約0.5cm，將套管經(jīng)肋間刺入胸腔，退出金屬旬芯，經(jīng)外套管送入引流管，再退出外套管，皮膚固定并連接引流瓶。此法操作簡便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比較細，引流不通暢，不能滿足治療膿胸的需要，另外在退出外套管的時候，會造成引流管周圍污染而引起感染，使引流管周圍的密封性減退甚至消失，因而使肺的復張受到一定影響。

　　肋間切開插管引流法局麻后切開皮膚約2cm，用止血鉗純性分離各層肌肉，直達胸腔，再用彎止血鉗夾住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入較粗的引流管，但是操作較復雜，需有一定的解剖知識和經(jīng)驗。

　　3.介入性治療包裹性膿胸好發(fā)在疹柱旁溝，由于部位的原因不便放置胸腔閉式引流，如果在后背部放置引流管，患者無法平臥嚴重影響休息，患者難以接受。作者年年來借用血管穿刺置管方法，行膿腔置管引流沖洗，獲得滿意療效。

　　用2%普魯卡因或利多卡因局麻后，用靜脈穿刺針刺入膿腔，抽出膿液，證實針尖確在膿腔內后，放入金屬導絲退出靜脈穿刺針，沿金屬導絲放入心血管造影用的豬尾形導管，經(jīng)導管抽膿并反復沖洗，還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。此方法的優(yōu)點是：①導管細且柔軟，患者痛苦小，不影響平臥；②導管前端為豬尾狀，不會損傷組織，因此可以放心大膽地推進，而將膿腔內的纖維素分隔打開，使其成為一個膿腔便于引流：③導管不透X線，便于在透視下觀察膿腔的大小和④開頭膿腔在治愈過程中逐漸縮小，導管可逐漸退出，但只要仍能抽出膿液就證實導管仍在膿腔之中，克服了反復胸腔穿刺到最后不易找到膿腔的；困難；⑤導管細，膿胸治愈后拔管時無需換藥。此法優(yōu)點多，療效確切，今后可望廣泛應用。

　　預后

　　取決于感染的類型、嚴重程度、機體一般狀況及基礎疾病、抗生素和膿液引流等因素。無基礎疾病的年輕患者死亡率在8%-15%，老年人死亡率可高達40%-70%.