概述

　　甲癬（tinea unguium）是指皮膚癬菌侵犯甲板或甲下組織所引起的疾病。近年來發(fā)現(xiàn)除皮膚癬菌外，念珠菌、霉樣菌（如曲霉等）均可引起甲感染，因此統(tǒng)稱為甲真菌病。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、甲癬常由紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌、絮狀表皮毛癬菌等引起。其他如許蘭氏毛癬菌、紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、玫瑰色毛癬菌、同心性毛癬菌都可引起甲癬。

　　二、真菌性白甲常由石膏樣毛癬菌引起，偶爾也可以由頭孢子菌、鐮刀菌及土色曲霉等引起。

　　三、甲真菌病多由其他絲狀真菌、酵母樣菌及酵母菌等引起。大多見于營養(yǎng)不良的指（趾）甲?，F(xiàn)已肯定白念珠菌及短帚霉菌可致甲真菌病。近年來，發(fā)現(xiàn)擬平滑念珠菌等也?？芍录渍婢?。

　　病理改變

　　一、甲下型甲癬取病甲PAS染色很容易找到真菌，在甲板層中可見菌絲及關(guān)節(jié)孢子，一般局限于甲板的最下部。甲質(zhì)松解并非皮癬菌感染的一個(gè)特征，只是甲板被其間生長(zhǎng)的真菌機(jī)械地分開，真菌在甲板內(nèi)的分布及數(shù)量各不相同。甲板組織可有少許炎癥或全無炎癥表現(xiàn)。

　　二、真菌性白甲癥真菌絲常只局限于甲板的最上部位，很少波及較深層，在甲板上部可見大量菌絲，比在甲下型甲癬中所見到菌絲更大更寬。切片中常有成團(tuán)腫脹的菌絲和不規(guī)則的關(guān)節(jié)孢子。

　　三、甲真菌病短帚毒菌的甲真菌病，其分子孢子?？稍诩變?nèi)找到。念珠菌性甲真菌病?？砂橛新约诇涎?，引起甲的結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，并伴有慢性炎癥反應(yīng)。酵母菌所致的甲真菌病甲及其疏松組織中可找到真菌。其他真菌所致的甲病在甲溝及甲床內(nèi)有碎屑，切片中可見其中有菌絲。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、甲下型甲癬常以甲板兩側(cè)或末端開始，起初先有輕度甲溝炎，后來逐漸變成慢性或日趨消退。甲溝炎可引起甲面有凹點(diǎn)或溝紋，開始為小而清楚的黃或帶白色的斑點(diǎn)，持續(xù)不變或逐漸累及甲根。甲板被感染后，就可形成裂紋、變脆或增厚，變成棕色或黑色。甲下可有角蛋白及碎屑沉積。在正常情況下甲床不參與甲板的角蛋白形成，僅在甲板下形成角蛋白。當(dāng)甲床被真菌侵犯后，可刺激甲床形成軟而脆的角蛋白，這樣甲變松，角蛋白沉積致甲板明顯增厚。而念珠菌性甲真甲病則無碎屑沉積，甲板也不增厚。由于甲床碎屑和角朊等營養(yǎng)物為真菌生長(zhǎng)提供了豐富的營養(yǎng)，使真菌快速生長(zhǎng)，使得真菌從下面直接侵犯到硬甲板，并刺激甲床形成更多的角朊，使得甲板變得更加厚。同時(shí)也可有其他真菌或細(xì)菌侵犯碎屑部位。甲母質(zhì)常不受侵犯，但可有部分發(fā)生輕度外形改變及其色澤變化。紅色毛癬菌感染時(shí)則甲板遠(yuǎn)端脆裂、分離而留下一薄的溝，其邊緣粗糙，波及全甲時(shí)可破壞全指甲。

　　二、真菌性白甲又稱淺表性白色甲癬，初起為甲板表面發(fā)生一小的混濁區(qū)，開始常呈點(diǎn)狀，外形不規(guī)則，點(diǎn)的數(shù)目不定，起于甲面的中央近新月區(qū)、甲的游離緣或兩則皺襞?？上蘧忠惶幓虿叭?。甲面較軟，有時(shí)無任何癥狀，感染可持續(xù)多年。由石膏樣毛癬菌引起的甲癬較淺表，無甲溝炎，在甲床皺襞皮膚處可見脫屑，多數(shù)只波及甲的一部分，有時(shí)則也可侵犯全甲板。

　　三、甲真菌病多見于家庭主婦、炊事員及經(jīng)常接觸水的人。由念珠菌引起的甲癬多合并有甲溝炎，初起于兩側(cè)皺襞，可有少量積膿，其上的皮膚變紅、腫脹、有壓痛。甲附近的皮膚呈暗色，高起，并與其下的甲床分離，最后整個(gè)甲板受累。指甲較趾甲更易受到感染。甲板不象毛癬菌感染那樣變軟，發(fā)黃霉菌等有時(shí)也可引起甲真菌病，在甲板下可有大量碎屑。

　　診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)及真菌直接鏡檢和真菌培養(yǎng)診斷并不困難。甲下型甲癬真菌含量較少，且常位于甲板的最下部。甲癬及甲真菌病常常先起于一個(gè)指甲，不對(duì)稱發(fā)生，其他相鄰指甲可以正常。甲癬需與其他皮膚病及全身性疾病引起甲改變的疾病相鑒別。例如銀屑病的甲病、先天性厚甲癥、先天性白甲癥、濕疹、硬皮病、脊髓空洞癥、雷諾氏病、連續(xù)性肢端皮炎、剝脫性皮炎等均可引起指甲的改變，這些甲病常累及數(shù)個(gè)指甲且常對(duì)稱發(fā)生。

　　治療

　　一、局部治療1、30%冰醋酸外涂或10%冰醋酸泡病甲，每日一次，持續(xù)3～6個(gè)月。涂藥前應(yīng)先將病甲刮薄，則療法更好。涂30冰醋酸時(shí)應(yīng)注意保護(hù)甲周的皮膚。

　　2、6%水楊酸、12%乳酸、95%酒精溶液、10%碘酊或與10%乳酸各半涂病甲。其用法、療法及注意事項(xiàng)同上。

　　3、藥物拔甲 用40%尿素軟膏包敷病甲，使病甲軟化后再拔去病甲。

　　二、系統(tǒng)治療1、伊曲康唑（斯匹仁諾），采用間歇沖擊療法，即200mg，每日二次，飯后服連服3周。在每個(gè)月開始服一周后停藥，在第二月開始再服一周，在第三個(gè)月的開始再服一周。一般手指甲感染用2個(gè)療程，足趾甲用3個(gè)療程。用藥前最好先查肝功能。

　　2、特比奈芬（療霉舒），劑量為250mg，每日1次，連服1周，第二周開始隔日1次，手指甲真菌病共服7周，趾甲感染共服11周。

　　預(yù)后

　　甲真菌病是皮膚真菌病中最難治療的疾病之一，但伊曲康唑、特比奈芬的問世，使真菌病的治療發(fā)生根本性的變化，如能正確系統(tǒng)應(yīng)用，可獲痊愈。