概述

　　腸梗阻（ivtestinal obstruction）是不同原因?qū)е履c內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，是外科常見(jiàn)的急腹癥。該病變不僅表現(xiàn)為腸管本身解剖與功能上的改變，并繼發(fā)全身性病理生理紊亂，甚至危及生命。

　　病因和分類
    一、按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類：

　?。ㄒ唬C(jī)械性腸梗阻
    （1）腸外因素：①粘連與粘連帶的壓迫。粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)，因而造成梗阻。先天性粘連帶較多見(jiàn)于小兒，因腹部手術(shù)和腹腔炎癥產(chǎn)生的粘連則多見(jiàn)于成人。②嵌頓性外疝或內(nèi)疝。③腸外腫瘤或腹塊的壓迫。④腸扭轉(zhuǎn)。常由于粘連所致。

　?。?）腸管本身的原因：①先天性狹窄和閉孔畸型。②炎癥、腫瘤、吻合手術(shù)及其它因素所致的狹窄。例如炎癥性腸病、腸結(jié)核、放射性損傷、腸腫瘤、腸吻合等。③腸套疊。成人較少見(jiàn)，常因息肉或其它病變引起。

　　（3）腸腔內(nèi)原因：由于成團(tuán)的蛔蟲(chóng)、膽石、糞塊和異物引起，均不常見(jiàn)。

　?。ǘ﹦?dòng)力性腸梗阻
    （1）麻痹性：腹部大手術(shù)后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、麻醉藥、肺炎、膿胸、低鉀血癥等全身性代謝紊亂均可引起腸麻痹。

　?。?）痙攣性：腸道功能紊亂、慢性鉛中毒亂可導(dǎo)致腸管暫時(shí)性痙攣。

　?。ㄈ┭\(yùn)性腸梗阻腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成是主要原因。

　　二、按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙：

　　1.單純性腸梗阻：無(wú)腸管血運(yùn)障礙；

　　2.絞窄性腸梗阻：有腸壁血運(yùn)障礙。

　　三、按梗阻部位高低分類：

　　1.高位腸梗阻：指空腸上段以上的梗阻。

　　2.低位腸梗阻：指回腸末段和結(jié)腸的梗阻。

　　四、按發(fā)病的急緩分類：

　　1.急性腸梗阻：發(fā)病較急，進(jìn)展較快。

　　2.慢性腸梗阻：發(fā)病較緩，進(jìn)展較慢，可反復(fù)發(fā)作。

　　五、按梗阻的程度分類：

　　1.完全性梗阻：梗阻為完全性。

　　2.不完全性（部分性）梗阻：梗阻為不完全性。

　　六、其他閉袢性梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等。

　　病理改變
    梗阻上段腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸腔積氣積液而膨脹；梗阻以下腸管癟陷、空虛或僅積存少量糞便。最初主要表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫增厚，呈暗紅色。隨著血運(yùn)障礙的發(fā)展，動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管變成紫黑色。最后腸管可缺血壞死而穿孔。

　　病理生理
    腸梗阻主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液?jiǎn)适Ш碗娊赓|(zhì)紊亂，感染和毒素吸收三大方面。

　?。ㄒ唬┠c腔膨脹、積氣積液：

　　腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣體和體液，這時(shí)腸內(nèi)壓增高，使腸管擴(kuò)張，腹部膨脹。腸管內(nèi)的氣體70％是咽下的，30％是由血液彌散和腸腔內(nèi)容物腐敗、發(fā)酵而產(chǎn)生的氣體。積聚的液體主要是消化液，如膽汁、胰液、胃液、腸液等。腸梗阻時(shí)，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)壓增高可以刺激腸粘膜，促使腺體分泌更多的消化液，此外，腸內(nèi)壓增高壓迫腸壁靜脈使其回流受到障礙，加上缺氧使毛細(xì)血管通透性增高，大量液體滲入腹腔和腸腔。進(jìn)而腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。

　?。ǘw液?jiǎn)适А⑺娊赓|(zhì)紊亂，進(jìn)而酸堿失衡。

　　胃腸道的分泌液每日約為8000ml，在正常情況下絕大部分被再吸收。急性腸梗阻病人，由于不能進(jìn)食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤以高位腸梗阻為甚。低位腸梗阻時(shí)，則這些液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)，等于丟失體外。另外，腸管過(guò)度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。如有腸絞窄存在，更丟失大量液體。這些變化可以造成嚴(yán)重的缺水，并導(dǎo)致血容量減少和血液濃縮，以及酸堿平衡失調(diào)。但其變化也因梗阻部位的不同而有差別。如為十二指腸第一段梗阻，可因丟失大量氯離子和酸性胃液而產(chǎn)生堿中毒。一般小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子為多，以及在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。嚴(yán)重的缺鉀可加重腸膨脹，并可引起肌肉無(wú)力和心律失常。特別是當(dāng)酸中毒糾正后，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血癥。

　?。ㄈ└腥竞投狙Y：

　　梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過(guò)久，發(fā)酵，加上腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量顯著增多，腐敗作用加強(qiáng)，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時(shí)，腸管失去活力，毒素和細(xì)菌可通過(guò)腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過(guò)腹膜吸收，進(jìn)入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。

　　總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液?jiǎn)适Ш湍c膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞 死、感染和中毒為主，但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循 環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀：

　　腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹，無(wú)大便和無(wú)肛門(mén)排氣。

　　（一）腹痛：機(jī)械性腸梗阻時(shí)，由于梗阻部位以上的強(qiáng)烈蠕動(dòng)，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛。腹痛發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴，有時(shí)可見(jiàn)到腸型及蠕動(dòng)波。持續(xù)劇烈的腹痛，可能是絞窄性揚(yáng)梗阻的表現(xiàn)。

　?。ǘ﹪I吐：早期為反射性，嘔出胃內(nèi)容物，此后根據(jù)梗阻部位不同而有所不同，部位愈高，嘔吐愈早、愈頻繁。低位腸梗阻可嘔出糞臭樣物，還可有血性物。

　　（三）腹脹：腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后開(kāi)始出現(xiàn)。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻和結(jié)腸梗阻則腹脹明顯。

　?。ㄋ模┡疟闩艢馔Ｖ梗和耆怨Ｗ瑁∪瞬辉倥菤?，但早期和高位腸梗阻，可排出殘存在腸道內(nèi)的糞便和氣體。腸系膜血栓形成時(shí)，可排出血性粘液便。

　　腹部體征：

　　視診：機(jī)械性腸梗阻常可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；

　　觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可 觸及包塊?；紫x(chóng)性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團(tuán)塊；

　　叩診：當(dāng)腹腔有滲液時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；

　　聽(tīng)診：絞痛發(fā)作時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)。有氣過(guò)水聲、金屬音。腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。

　　低位梗阻時(shí)直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、化驗(yàn)檢查：

　　腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均有增高，尿比重也增多，晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低鉀血癥。腸管有血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物急糞便檢查，有大量紅細(xì)胞或隱血陽(yáng)性。

　　二、X線檢查：

　　腹部X線平片檢查對(duì)診斷有幫助，攝片時(shí)最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后即可出現(xiàn)變化，可見(jiàn)到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時(shí)呈“魚(yú)骨刺”樣。較晚期時(shí)小腸腸袢內(nèi)有多個(gè)液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。

　　診斷典型的腸梗阻不難診斷，其診斷要點(diǎn)為：1、有四項(xiàng)主要癥狀：腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣與排便。2、腹部檢查，可見(jiàn)腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失。3、X線腹部透視或攝片檢查，可見(jiàn)腸腔明顯擴(kuò)張與多個(gè)液平面。

　　符合上述診斷要點(diǎn)的病例，腸梗阻的診斷即可確立。但判斷其病因，則需要從年齡、病史、體檢、X線檢查等方面分析著手。X線腹部透視，或攝片檢查對(duì)證實(shí)臨床診斷，確定腸梗阻的部位很有幫助。可根據(jù)患者體力情況，可采用立或臥式，從正位或側(cè)位攝片，必要時(shí)進(jìn)行系列攝片。