概述

　　痔（hemorrhoid）是最常見的肛腸疾病，是指直腸下端粘膜和肛管皮膚下靜脈叢擴(kuò)張、迂曲形成的柔軟靜脈團(tuán)。男女均可得病，女性發(fā)病率高，以20-40歲多見。

　　病因
    痔的病因并不完全了解，可由多種因素引起，目前有下列幾種學(xué)說：

　?。ㄒ唬└貕|下移學(xué)說肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，簡稱“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象。當(dāng)肛墊松弛、肥大、出血或脫垂時(shí)，即產(chǎn)生痔的癥狀。肛墊由3部分組成：①靜脈，或稱靜脈竇；②結(jié)締組織；③Treitz肌，該肌是指介于***襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定肛墊的作用，當(dāng)Treitz肌肥厚或斷裂時(shí)，肛墊則脫垂。Goligher認(rèn)為，若在痔切除時(shí)保留Treitz肌，則可防止損傷括約肌，減少手術(shù)創(chuàng)面，有利傷口愈合。正常情況下，肛墊疏松地附著在肌肉壁上，排便后借其自身的纖維收縮作用，縮回肛管。當(dāng)肛墊充血或肥大時(shí)，即易受傷而出血，并可脫出于肛管外；肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外，如便秘、妊娠等，還與激素、生化因素及情緒有關(guān)。

　?。ǘ╈o脈曲張學(xué)說從解剖上看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸粘膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴(kuò)張，若加上各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。

　?。ㄈ┻z傳、地理及食物因素遺傳是否可致痔的發(fā)生，目前無確切證據(jù)，但痔患者常有家族史，可能與食物、排便習(xí)慣及環(huán)境有關(guān)。多數(shù)人相信發(fā)展中的國家痔的發(fā)病率低，如在非洲農(nóng)村患痔者少見，可能與高纖維食物飲食有關(guān)。目前，在發(fā)達(dá)國家多食高纖維飲食，除了預(yù)防大腸癌的發(fā)生，也可減低痔的發(fā)病率。

　　病理改變和分類
    一般講，痔組織和正常痔區(qū)組織在顯微鏡結(jié)構(gòu)上無明顯差異。主要成分有：粘膜和肛管上皮；大量的血管和平滑肌纖維；豐富的結(jié)締組織。痔根據(jù)其所在部位不同分為3類：

　　（一）內(nèi)痔表面由粘膜覆蓋，位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中、右前及右后3處。常有便血及脫垂史。可分為四期：

　?、衿冢褐天o脈淤血，痔區(qū)粘膜呈結(jié)節(jié)隆起，痔塊不脫出，排便時(shí)帶血，有時(shí)滴血、噴鮮血。

　　Ⅱ期：靜脈淤血加重，痔塊變大，排便時(shí)痔塊脫出。但便后痔塊可自行回納入肛門，便時(shí)可伴較多的出血。

　?、笃冢河捎谥胃貕|的組織纖維化，失去彈性，排便時(shí)痔塊脫出便不能自行回納入肛門，需借助手托送或平臥休息后回納肛內(nèi)。稍有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等腹壓增大時(shí)，痔塊就脫出，便血卻較少。

　?、羝冢褐虊K長期脫出肛外，即使復(fù)回便時(shí)又脫出，此已是內(nèi)外痔相通，表面覆蓋粘膜和肛管上皮。肛門常有分泌物、瘙癢。

　　內(nèi)痔脫出，肛門括約肌收縮致使痔塊不能回納，可發(fā)生內(nèi)痔嵌頓，表面水腫疼痛。有時(shí)發(fā)生循環(huán)障礙，痔塊壞死，稱絞窄性痔，劇烈疼痛。

　?。ǘ┩庵瘫砻嬗善つw覆蓋，位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成。常見的有：

　　1、血栓性外痔：多于排便后或劇烈活動(dòng)之后，肛門突然疼痛，出現(xiàn)腫塊。檢查肛緣有一界限分明的紫色或暗紅色結(jié)節(jié)，觸痛明顯。

　　2、結(jié)締組織外痔（皮垂）：簡稱皮垂，內(nèi)無靜脈，肛門有異物感、瘙癢。

　　3、靜脈曲張性外痔及炎性外痔：肛管皮下的靜脈2曲張，排便、下蹲時(shí)明顯。肛門有時(shí)瘙癢，壓之柔軟。

　　（三）混合痔在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成。有內(nèi)痔和外痔兩種特性。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┍阊獰o痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止。這對(duì)診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。

　　（二）痔塊脫垂常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門外。輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動(dòng)。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。

　?。ㄈ┨弁磫渭冃詢?nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，則有不同程度的疼痛。

　　（四）瘙癢晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、肛門視診可見肛門有無外痔、混合痔、痔脫出等。雙手拇指牽開肛門，還可見內(nèi)痔的病理改變。血栓性外痔表現(xiàn)為肛周暗紫色長條圓形腫塊，表面皮膚水腫、質(zhì)硬、壓痛明顯。對(duì)有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，可清晰見到痔塊大小、數(shù)目及部位。

　　二、直腸指診可捫及內(nèi)痔有血栓形成或纖維化。同時(shí)還可了解肛管直腸中下段的其他病變，如直腸癌、直腸息肉等。

　　三、肛門鏡檢查可觀察痔的部位、大小、形態(tài)等，有無糜爛、潰瘍、出血等，必要時(shí)可取組織病理檢查，是診斷的基本方法。

　　鑒別診斷

　　1.直腸癌臨床上常將下端直腸癌誤診為痔，延誤治療。誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷，未進(jìn)行直腸指診及肛門鏡檢查，因此在痔診斷中一定要做以上兩種檢查。直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快，表面有潰瘍，腸腔常狹窄，指套上常染有血跡。特別要注意的是內(nèi)痔和環(huán)狀痔可與直腸癌同時(shí)并存，絕不能看到有內(nèi)痔或環(huán)狀痔，就滿足于痔的診斷而進(jìn)行痔的治療，直至病人癥狀加重才進(jìn)行直腸指診或其他檢查而明確診斷，這種誤診、誤治的慘痛經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在臨床上并非少見，值得重視。

　　2.直腸息肉低位帶蒂的直腸息肉，若脫出肛門外有時(shí)誤診為痔脫垂，但息肉多見于兒童，為圓形、實(shí)質(zhì)性、有蒂、可活動(dòng)。

　　3.肛管直腸脫垂有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，直腸指診時(shí)括約肌松弛；環(huán)狀痔的粘膜呈梅花瓣?duì)?，括約肌不松弛。