概述

　　腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，特別是開(kāi)放性肺結(jié)核。發(fā)病年齡多為青壯年，女略多于男。由于肺結(jié)核目前在我國(guó)仍常見(jiàn)，故在臨床上對(duì)本病須繼續(xù)提高警惕，

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    腸結(jié)核一般都由人型結(jié)核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結(jié)核者，結(jié)核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：

　　一、胃腸道感染  腸結(jié)核的主要感染方式。開(kāi)放性肺結(jié)核患者經(jīng)常吞下含結(jié)核桿菌的痰液；經(jīng)常與開(kāi)放性肺結(jié)核患者共用餐具；飲用未消毒牛奶或乳制品。

　　結(jié)核桿菌進(jìn)入腸道后多在回盲部引起結(jié)核病變：（1）含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，增加里腸粘膜的感染機(jī)會(huì)；（2）結(jié)核桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。

　　二、血行播散  行播散也是腸結(jié)核的感染途徑之一。見(jiàn)于粟粒型結(jié)核經(jīng)血行播散而侵犯腸道。

　　三、直接蔓延鄰近結(jié)核病灶播散 腸結(jié)核還可由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核等。此種感染系通過(guò)淋巴管播散。

　　結(jié)核桿菌侵入腸道僅是致病條件之一，不一定發(fā)病。只有入侵?jǐn)?shù)量多、毒力大，并有人體免疫功能低下、腸功能紊亂，使局部抵抗力減弱時(shí)才會(huì)發(fā)病。

　　病理改變
    腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸及乙狀結(jié)腸等處，偶有位于直腸者。胃結(jié)核亦有報(bào)導(dǎo)，但極少見(jiàn)。

　　結(jié)核菌侵入腸道后，其病理變化隨人體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力與過(guò)敏反應(yīng)的情況而定。當(dāng)感染菌量多，毒力大，機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，病變往往以滲出為主。并可有干酪樣壞死并形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核；若感染較輕，機(jī)體免疫力（主要是細(xì)胞免疫）較強(qiáng)時(shí)，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)并進(jìn)一步纖維化，稱為增生型腸結(jié)核。實(shí)際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，并不少見(jiàn)，此稱為混合型或潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核。

　　一、潰瘍型腸結(jié)核　結(jié)核桿菌侵入腸壁后，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進(jìn)一步發(fā)生干酪樣壞死，隨后形成潰瘍并向周圍擴(kuò)展，潰瘍邊緣可不規(guī)則，深淺不一，有時(shí)可深達(dá)肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。潰瘍型腸結(jié)核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發(fā)生率低。腸結(jié)核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴(kuò)展，多呈環(huán)狀。在修復(fù)過(guò)程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導(dǎo)致腸腔環(huán)形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內(nèi)膜炎，所以潰瘍型腸結(jié)核很少引起大出血。

　　二、增生型腸結(jié)核　常見(jiàn)于盲腸和升結(jié)腸。初期局部水腫、淋巴管擴(kuò)張。慢性期有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者呈瘤樣腫塊突入腸腔并形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊。回腸往往因盲腸慢性梗阻而擴(kuò)大。

　　臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，典型臨床表現(xiàn)歸納如下：

　　一、腹痛病變常累及回盲部，故疼痛最常見(jiàn)于右下腹，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點(diǎn)。疼痛亦可位于臍周，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐時(shí)或餐后誘發(fā)。增生型腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻時(shí)，腹痛主要為絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。

　　二、腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動(dòng)加速、排空過(guò)快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日2－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴(yán)重者腹瀉可每日多達(dá)10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見(jiàn)。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

　　三、腹部腫塊主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核，腸壁局部增厚形成腫塊。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛。

　　四、全身癥狀潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結(jié)核特別是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等有關(guān)表現(xiàn)，增殖型腸結(jié)核多無(wú)結(jié)核中毒癥狀，病程較長(zhǎng)，全身情況較好。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血象與血沉　白細(xì)胞總數(shù)一般正常，淋巴細(xì)胞常偏高，紅細(xì)胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見(jiàn)。在活動(dòng)性病變患者中，血沉常增快。

　　二、糞便檢查　增生型腸結(jié)核糞便檢查多無(wú)明顯改變。潰瘍型腸結(jié)核糞便鏡檢可見(jiàn)少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。糞便濃縮找結(jié)核菌，只有痰菌陰性時(shí)，才有意義。

　　三、X線檢查　X線鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對(duì)腸結(jié)核診斷具有重要意義。并發(fā)腸梗阻的患者只宜進(jìn)行鋇劑灌腸，以免鋇餐檢查加重梗阻，潰瘍型腸結(jié)核腸段多有激惹現(xiàn)象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，此稱為跳躍征象。病變腸段如能充盈，則顯示粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈鋸齒狀。增生型腸結(jié)核表現(xiàn)為充盈缺損，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。

　　四、纖維結(jié)腸鏡檢　可直接觀察全結(jié)腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。潰瘍型可見(jiàn)潰瘍不規(guī)則，表面附黃白苔，周圍呈炎性反應(yīng)。增生型可見(jiàn)腸壁增厚，腸管和回盲瓣變形，腸管環(huán)形狹窄。

　　診斷如有以下情況應(yīng)考慮本?。?/P>

　　一、臨床表現(xiàn)有長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉（或便秘）的青壯年患者。

　　二、肺結(jié)核或其它腸外結(jié)核患者原病灶已好轉(zhuǎn)，但消化道癥狀和結(jié)核毒血癥狀反見(jiàn)加重者。

　　三、右下腹腫塊伴壓痛，或出現(xiàn)原因不明的不完全性腸梗阻表現(xiàn)者。

　　四、胃腸X線檢查回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄征象者。

　　五、結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄（活檢如見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義）。

　　六、PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。對(duì)于疑有腸結(jié)核的患者，在初步排除相關(guān)的疾病后，仍難確診時(shí)， 可給予抗結(jié)核藥物，治療兩周，觀察療效，以幫助診斷。

　　鑒別診斷
    本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：

　　一、克隆病本病的臨床表現(xiàn)和X線征象與腸結(jié)核極為酷似，有時(shí)甚難鑒別，可借助下列幾點(diǎn)協(xié)助診斷：①本病無(wú)肺結(jié)核或腸外結(jié)核病史；②病程一般更長(zhǎng)，不經(jīng)抗結(jié)核治療可出現(xiàn)間斷緩解；③糞便及其它體液及分泌物檢查無(wú)結(jié)核菌；④X線檢查可見(jiàn)病變以回腸末端為主，有多段腸曲受累，并呈節(jié)段性分布；⑤腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結(jié)核更為多見(jiàn)；⑥切除病變腸段作病理檢查無(wú)干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核桿菌。

　　二、右側(cè)結(jié)腸癌①本病發(fā)病年齡多為40歲以上中老年人；②無(wú)長(zhǎng)期低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥及結(jié)核病史；③病情進(jìn)行性加重，消瘦、蒼白、無(wú)力等全身癥狀明顯；④腹部腫塊開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)移動(dòng)性稍大且無(wú)壓痛，但較腸結(jié)核腫塊表面堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感明顯；⑤X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸；⑥腸梗阻較早、較多出現(xiàn)；⑦纖維結(jié)腸鏡檢可窺見(jiàn)腫瘤，活檢?？纱_診。在臨床上結(jié)腸癌的發(fā)病率較腸結(jié)核為高。

　　三、阿米巴或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫腸阿米巴或血吸蟲(chóng)病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應(yīng)注意。該類疾病無(wú)結(jié)核病史，起病緩慢，腹痛、腹瀉、糞呈果醬色，糞便中發(fā)現(xiàn)有關(guān)的病原體，直腸及結(jié)腸鏡?？勺C實(shí)診斷，相應(yīng)的特異性治療有效。

　　四、其他腸結(jié)核有時(shí)還需與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見(jiàn)的腸病如非典型分枝桿菌、性病性淋巴肉芽腫等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病相鑒別。

　　治療
    腸結(jié)核的治療與肺結(jié)核一樣，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。

　　一、休息與營(yíng)養(yǎng)合理的休息與營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為治療結(jié)核的基礎(chǔ)?；顒?dòng)性腸結(jié)核應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，減少熱量消耗，改善營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抗病能力。

　　二、抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物選擇、用法詳見(jiàn)肺結(jié)核。一般可分長(zhǎng)療程法與短療程法：

　?。ㄒ唬╅L(zhǎng)療程法 此系標(biāo)準(zhǔn)療法，用異菸肼、鏈霉素兩藥或加對(duì)氨基水揚(yáng)酸三藥聯(lián)合應(yīng)用。全程需12－18個(gè)月。

　　（二）短療程法 療程縮短至6－9個(gè)月其療效與復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯(lián)合，對(duì)嚴(yán)重腸結(jié)核或伴有嚴(yán)重腸外結(jié)核者，宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三藥聯(lián)合。此種短療程法需注意藥物對(duì)肝臟的損害?？捎美｀ご胬Ｆ?，每日150mg，毒性似較利福平為低。

　　三、對(duì)癥處理腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。不完全性腸梗阻有時(shí)需行胃腸減壓，并糾正水、電解質(zhì)紊亂。有貧血及維生素缺乏癥表現(xiàn)者，對(duì)癥用藥。

　　四、手術(shù)治療手術(shù)治療主要限于（1）完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，（2）急性腸穿孔引起糞瘺經(jīng)保守治療未見(jiàn)改善者；（3）大量腸道出血經(jīng)積極搶救未能止血者。（4）診斷困難需剖腹探查者。

　　1、小腸結(jié)核應(yīng)切除病變腸段作端端吻合術(shù)。如為多發(fā)性病變，可做分段切除吻合，但應(yīng)避免做廣泛切除，以保留足夠長(zhǎng)度的小腸。

　　2、回盲部結(jié)核應(yīng)作右半結(jié)腸切除及回腸結(jié)腸端端吻合術(shù)。如病變固定切除有困難，可在病變腸段的近側(cè)切斷回腸，將遠(yuǎn)端縫閉合，近斷端與橫結(jié)腸作端側(cè)吻合，以解除梗阻，待以后二期手術(shù)切除病變腸袢。但應(yīng)避免施行單純回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù)，因部分腸內(nèi)容物仍可通過(guò)，使病變不能處于完全靜息狀態(tài)，而且梗阻癥狀也不能完全解除。

　　3、既腸穿孔應(yīng)急診剖腹，根據(jù)病人全身和局部狀況，進(jìn)行病變腸切除術(shù)或腹腔引流術(shù)。慢性腸穿孔形成的局限性膿腫，其周圍緊密相連，宜行膿腔切開(kāi)引流術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)，形成瘺管后再進(jìn)一步處理。

　　4、腸外瘺要根據(jù)病變部位，按一般治療腸瘺的原則，維持水和電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)狀況，更換敷料保護(hù)瘺口皮膚，最后多需切除病變腸段才能愈合。

　　預(yù)后預(yù)防
    預(yù)后本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可以完全痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量和足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

　　預(yù)防腸結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，故應(yīng)對(duì)原發(fā)病診斷，積極治療，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰。加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，應(yīng)保持排便通暢，并提倡用公筷進(jìn)餐，牛奶應(yīng)充分消毒。