概述

　　胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease， GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（ reflux esophagitis， RE ），以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流病在西方國(guó)家十分常見(jiàn)，人群中約7% ~ 15%有胃食管反流癥狀，發(fā)病隨年齡增加而增加，40~ 60歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無(wú)差異，但反流性食管炎中，男性多于女性（2 ~ 3：1）。胃食管反流病在北京、上海兩地的患病率為5.77%，反流性食管炎為 1.92% ，低于西方國(guó)家，病情亦較輕。對(duì)于相當(dāng)部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無(wú)食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病又稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流?。╪onerosive reflux disease， NERD）。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。

　　一、食管抗反流防御機(jī)制減弱抗反流防御機(jī)制包括抗反流屏障，食管對(duì)反流物的清除及粘膜對(duì)反流攻擊作用的抵抗力。

　　（一）抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約肌（ lower esophageal sphincter， LES ）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管于胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是 LES 的功能狀態(tài)。

　　LES 是指食管末端約 3 ~ 4cm 長(zhǎng)的環(huán)形肌束。正常人靜息時(shí) LES 壓為 10 ~ 30mmHg ，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。 LES 部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)可使 LES 壓下降，如 門(mén)失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。一些因素可導(dǎo)致 LES 壓降低，如某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣拮抗藥、地西 ）等。腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）均可引起 LES 壓相對(duì)降低而導(dǎo)致胃食管反流。

　　一過(guò)性LES松弛（transit LES relaxation， TLESR ）是近年研究發(fā)現(xiàn)影響胃食管反流的一重要因素。正常情況下當(dāng)吞咽時(shí)， LES 即松弛，食物得以進(jìn)入胃內(nèi)。 TLESR 是指非吞咽情況下 LES 自發(fā)性松弛，其松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí) LES 松弛的時(shí)間。 TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是 LES 靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。

　　（二）食管清除作用正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過(guò) 1 ~ 2 次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的則由唾液緩慢地中和。故食管蠕動(dòng)和唾液產(chǎn)生的異常也參與胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管對(duì)酸的清除，可導(dǎo)致胃食管反流病。

　?。ㄈ┦彻苷衬て琳戏戳魑镞M(jìn)入食管后，還可以憑借食管上皮表面粘液、不移動(dòng)水層和表面HCO3、復(fù)層鱗狀上皮等構(gòu)成上皮屏障，以及粘膜下豐富的血液供應(yīng)構(gòu)成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對(duì)食管粘膜損傷的作用。因此，任何導(dǎo)致食管粘膜屏障作用下降的因素（長(zhǎng)期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管粘膜不能抵御反流物的損害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎發(fā)病中起著重要作用。

　　二、反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用在食管抗反流防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物刺激和損害食管粘膜，其受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與粘膜接觸的時(shí)間、部位有關(guān)。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食管粘膜主要成分。近年對(duì)胃食管反流病監(jiān)測(cè)證明存在膽汁反流，其中的非結(jié)合膽鹽和胰酶成為主要的攻擊因子，損害食管粘膜。

　　病理改變?cè)谟蟹戳餍允彻苎椎奈甘彻芊戳鞑』颊?，其病理組織學(xué)基本改變可有：（1）復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生。（2）粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)。（3）固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。（4）糜爛及潰瘍。（5）胃食管連接處以上出現(xiàn) Barrett 食管改變。內(nèi)鏡下不同程度的食管炎則表現(xiàn)為水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。

　　Barrett 食管是指食管與胃交界的齒狀線 2cm 以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學(xué)表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門(mén)型上皮或胃底型上皮。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為，正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管粘膜，出現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌形或島狀。

　　臨床表現(xiàn)

　　胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要有四組表現(xiàn)。

　　一、 反流癥狀為主反酸、反食、反胃、噯氣等，多在餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時(shí)易出現(xiàn)；因反流物多呈酸性，反酸常伴燒心，是胃食管反流病最常見(jiàn)的癥狀。反胃是指胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入口腔。

　　二、反流物刺激食管引起的癥狀燒心、胸痛、吞咽困難等燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延，常在餐后 1 小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致胸痛，疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有的酷似心絞痛；部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間隙性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時(shí)吞咽困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。

　　三、 食管以外的刺激癥狀如咳嗽、哮喘及咽喉炎。少部分患者以咳嗽與哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)，反流引起的哮喘無(wú)季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點(diǎn)。個(gè)別患者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。這是由于反流物吸入氣道，刺激支氣管粘膜引起炎癥和痙攣所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。

　　四、 其他一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團(tuán)感或堵塞感，但無(wú)真正吞咽困難，稱為癔球癥，其中部分患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別。內(nèi)鏡下無(wú)反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根據(jù)內(nèi)鏡下所見(jiàn)食管粘膜的損害程度進(jìn)行反流性食管炎分級(jí)，有利于病情判斷及指導(dǎo)治療。目前國(guó)外采用洛衫磯分級(jí)法：正常，食管粘膜沒(méi)有破損； A 級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑小于 5mm ； B 級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上粘膜破損，長(zhǎng)徑大于 5mm ，但沒(méi)有融合性病變； C 級(jí)，粘膜破損有融合，但小于 75% 的食管周徑； D 級(jí)，粘膜破損融合，至少達(dá)到 75% 的食管周徑。

　　二、 24 小時(shí)食管 PH 監(jiān)測(cè)將一置于腔內(nèi)的pH電極，逐漸拉入食管內(nèi)，并置于LES之上主約5cm處。正常情況下，胃內(nèi)pH甚低。此時(shí)囑患者取仰臥位并作增加腹痛部壓力的動(dòng)作，如閉口、捂鼻、深呼氣或屈腿，并用力擤鼻涕3～4次。如食管內(nèi)pH下降至4次下，說(shuō)明有GER存在。亦可于胃腔內(nèi)注入0.1N鹽酸說(shuō)明300ml，注入鹽酸前及注入15分鐘后，分別囑患者仰臥并作增加腹壓動(dòng)作。有GER者，則注入鹽酸后食管腔內(nèi)pH明顯下降。近年來(lái)，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)已成為測(cè)定有無(wú)酸性GER的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定包括食管內(nèi)pH＜4的百分比、臥位和立位時(shí)pH＜4的百分比、pH＜4的次數(shù)、pH＜4持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)以及最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)。我國(guó)，4小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)pH＜4的時(shí)間在6%以下，持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)≤3次，反流最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為18分鐘。這些參數(shù)能幫助確定有無(wú)酸反流，并有助于闡明胸痛及肺部疾病與酸反流的關(guān)系。

　　三、食管吞鋇 X 線檢查該檢查對(duì)診斷反流性食管炎敏感性不高，對(duì)不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者行該檢查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性 X 線征四、 食管滴酸試驗(yàn)患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當(dāng)管端達(dá)30～35cm時(shí)，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無(wú)特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘，在滴酸過(guò)程中，出擊胸骨后痛或燒灼感者為陽(yáng)性反應(yīng)，且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。如重復(fù)二次均出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，并可由滴入生理鹽水緩解者，可判斷有酸GER，試驗(yàn)的敏感性和特異性約80%.五、 食管測(cè)壓通常采用充滿水的連續(xù)灌注導(dǎo)管系統(tǒng)測(cè)定食管腔內(nèi)壓力，以估計(jì)LES和食管的功能。測(cè)壓時(shí)，先將壓導(dǎo)管插入胃內(nèi)，以后，以0.5～1.0cm/min的速度抽出導(dǎo)管，并測(cè)食管內(nèi)壓力。正常人靜止時(shí)LES壓力約2～4kPa（15～30mmHg），或LES壓力與胃腔內(nèi)壓力比值＞1.當(dāng)靜止時(shí)LES壓力＜0.8kPa（6mmHg），或兩者比例＜1，則提示LES功能不全，或有GER存在。

　　診斷胃食管反流病的診斷應(yīng)基于：（1）有明顯的反流癥狀。（2）內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)。（3）食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行 24 小時(shí)食管 PH 監(jiān)測(cè)，如證實(shí)有食管過(guò)度酸反流，診斷成立。

　　無(wú)法行 24 小時(shí)食管 PH 監(jiān)測(cè)，可用質(zhì)子泵抑制劑（ PPI ）作試驗(yàn)性治療（如奧美拉唑每次 20mg 、每天 2 次、連用 7 天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對(duì)癥狀不典型者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、 24 小時(shí)食管 PH 監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析來(lái)作出診斷。

　　鑒別診斷雖然胃食管反流病的癥狀有其特點(diǎn)，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管炎、消化性潰瘍、各種原因的消化不良、膽道疾病以及食管動(dòng)力疾病等相鑒別。胸痛為主時(shí)，應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的各種病因進(jìn)行鑒別，如懷疑心絞痛，應(yīng)作心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在除外心源性胸痛后，再行有關(guān)食管性胸痛的檢查。對(duì)有吞咽困難者，應(yīng)與食管癌和食管賁門(mén)失弛緩癥相鑒別。對(duì)有吞咽疼痛，同時(shí)內(nèi)鏡顯示有食管炎的患者，應(yīng)與感染性食管炎（如真菌性食管炎）、藥物性食管炎等鑒別。

　　并發(fā)癥

　?。ㄒ唬┥舷莱鲅戳餍允彻苎谆颊?，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。

　?。ǘ┦彻塥M窄食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，這是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)。

　?。ㄈ?Barrett 食管在食管粘膜的修復(fù)過(guò)程中，食管賁門(mén)交界處的齒狀線 2cm 以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代稱之為 Barrett 食管。 Barrett 食管發(fā)生潰瘍時(shí)，又稱 Barrett 潰瘍。 Barrett 食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高 30 ~50 倍。

　　治療

　?。ㄒ唬┮话阒委燂嬍骋松倭慷嗖?，不宜過(guò)飽；忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過(guò)多脂肪；避免餐后即平臥；臥時(shí)床頭抬高20～30cm，褲帶不宜束得過(guò)緊，避免各種引起腹壓過(guò)高狀態(tài)。

　?。ǘ┐龠M(jìn)食管和胃的排空1.多巴胺拮抗劑此類藥物能促進(jìn)食管、辦的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺（metclopramide，胃復(fù)安）和多潘立酮（domperidone，嗎丁啉），均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過(guò)大或長(zhǎng)期服用，可導(dǎo)致錐體外系神經(jīng)癥狀，故老年患者慎用；后者長(zhǎng)期服用亦可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生、泌乳和閉經(jīng)等不良反應(yīng)。

　　2.西沙必利（cisapride）

　　通過(guò)腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進(jìn)食管、胃的蠕動(dòng)和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，幾無(wú)不良反應(yīng)。

　　3.擬膽堿能藥烏拉膽堿（bethanechol）能增加LES的張力，促進(jìn)食管收縮，加快食管內(nèi)酸性食物的排空以改善癥狀，每次25mg，每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，長(zhǎng)期服用要慎重。

　?。ㄈ┙档臀杆幄僦扑釀┛芍泻臀杆?，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內(nèi)內(nèi)容物對(duì)食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10～30ml及氧化鎂0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫劑（gariscon，alginate）含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑，能漂浮于胃內(nèi)容物的表面，可阻止胃內(nèi)容物的反流。②組胺H2受體拮抗劑甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）和法莫替?。╢amotidine）等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d.療程均為6～8周。本類藥物能強(qiáng)烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時(shí)，可增加劑量至2～3倍。③質(zhì)子泵抑制劑 此類藥物能阻斷壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑（omeprazole）和蘭索拉唑（lansoprazole）已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀。

　?。ㄋ模┞?lián)合用藥促進(jìn)食管、胃排空藥和制酸劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，能促進(jìn)食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

　　本病在用經(jīng)好轉(zhuǎn)而停藥后，由于其LES張力未能得到根本改善，故約80%病例在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。如在組胺H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或多巴胺拮抗抗日占任選一種維持用藥，或有癥狀出擊時(shí)及時(shí)用藥，則可取得較好療效。

　?。ㄎ澹┛狗戳魇中g(shù)治療抗反流手術(shù)治療是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，如同時(shí)合并有食管裂孔疝，可進(jìn)行裂孔修補(bǔ)術(shù)及抗反流術(shù)。目的是阻止胃內(nèi)容物反流入食管。其手術(shù)指征為：

　　1、嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效；2、雖經(jīng)內(nèi)科治療有效，但患者不能忍受長(zhǎng)期服藥；3、經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄，特別是年輕人；4、確證由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病。