概述
    食管癌（esophageal carcinoma 或carcinoma of the esophagus）是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2％。全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國是食管癌高發(fā)區(qū)之一，因食管癌死亡者僅次于胃癌居第二位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。由于在食管癌高發(fā)區(qū)進行防癌普查，早期病例的檢出率增加，使治療效果有了明顯的提高。

　　流行病學(xué)
    我國食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬，女性約為15.93/10萬，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。國外食管癌以亞、非、拉某些地區(qū)的黑人、中國人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發(fā)病率較高，而歐洲、北美和大洋洲地區(qū)發(fā)病率較低。我國發(fā)病率以河南省最高，此外，江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。

　　病因和發(fā)病機制
    食管癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。

　?。ㄒ唬﹣喯醢奉惢衔锖驼婢舅噩F(xiàn)已知有近30種亞硝胺能誘發(fā)動物腫瘤。國內(nèi)也已成功地應(yīng)用甲芐亞硝胺、肌胺酸乙酯亞硝胺、甲戊、亞硝胺和二乙基亞硝胺等誘發(fā)大鼠的食管癌。我國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級胺含量顯著增高，且和當(dāng)?shù)?a href="http://bhshhw.cn/jibing/shiguan/" target="_blank" title="食管癌" class="hotLink">食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相關(guān)。這些物質(zhì)在胃內(nèi)易合成致癌物質(zhì)亞硝胺。

　　真菌毒素的致癌作用早為人們所注意。我國林縣食管癌的研究結(jié)果證明，各種霉變食物能產(chǎn)生化學(xué)致癌物質(zhì)，鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能增加二級胺的含量，促進亞硝胺的合成。玉米面經(jīng)接種并培養(yǎng)鐮刀菌或黃曲霉菌后，二級胺的含量可增加數(shù)倍，其中甲基芐基亞硝胺為誘發(fā)大白鼠食管癌的特異致癌物。國內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，在鄰近真菌侵犯部位的食管上皮細胞，可呈現(xiàn)單純性增生、輕度至重度的不典型增生，甚至明顯的癌變。提示真菌感染與食管上皮細胞分化、分裂異常不同階段有密切聯(lián)系。同時還發(fā)現(xiàn)，在食管原位癌旁增生上皮內(nèi)可分離出白念珠菌的純株。因此有人認為，具有致癌潛力的真菌長期持續(xù)侵犯食管上皮，可能引起或可能協(xié)同其他致癌因素而促進癌變，故食管真菌病可能是食管癌的癌前病變之一。酸菜是林縣居民的一種主要副食品，常被白地霉菌嚴重污染而含有高濃度的硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級胺，薄層色譜分析可發(fā)現(xiàn)含有亞硝胺。資料還證明，食用的酸菜量與食管癌的發(fā)病率成正相關(guān)。長期用酸菜提取液和濃縮液喂大白鼠，也證實具有致食管癌作用。

　?。ǘ┦彻軗p傷、食管疾病以及食物的刺激作用食管損傷及某些食管疾病可以促發(fā)食管癌。在腐蝕性食管灼傷和狹窄、食管賁門失弛緩癥、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的發(fā)病率較一般人群為高。據(jù)推測乃是由于食管內(nèi)滯留而致長期的慢性炎癥、潰瘍，或慢性刺激，進而食管上皮增生，最后導(dǎo)致癌變。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌高發(fā)地區(qū)的居民有進食很燙的飲食、飲烈酒、吃大量胡椒、咀嚼檳榔或煙絲的習(xí)慣，這些對食管粘膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮細胞增生。動物實驗證明，彌漫性或局灶性上皮增生可能是食管癌的癌前期病變。

　　（三）營養(yǎng)不良和微量元素缺乏攝入動物蛋白不足和維生素A、B2、C缺乏，是食管癌高發(fā)區(qū)居民飲食的共同特點。但大多營養(yǎng)不良的高發(fā)地區(qū)，食管癌并不高發(fā)，故這不可能是一個主導(dǎo)因素。我國流行病學(xué)調(diào)查表明，缺鐵性貧血、蛋白缺乏癥或土壤內(nèi)缺乏某些元素，如鉬、銅、硼、鋅、鎂和鐵等，都可能與食管癌間接有關(guān)。鉬是植物硝酸鹽還原酶的重要成分，缺鉬可使植物體內(nèi)的硝酸鹽積聚。應(yīng)用光譜分析河南省7個縣的糧食樣品，發(fā)現(xiàn)食管癌高發(fā)地區(qū)林縣的糧食中，鉬的含量低于其他縣。應(yīng)用催化極譜法分析林縣人的頭發(fā)、血清及尿液的鉬含量皆顯著低于食管癌低發(fā)區(qū)的其他縣。

　?。ㄋ模┻z傳因素 食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。在我國山西、山東、河南等省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有陽性家族史者約占1/4-1/2.在高發(fā)區(qū)內(nèi)有陽性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。與家族共同生活時間在20年以上者占1/2，而不在一起生活者則少。這可能與共同生活的條件有關(guān)，但也不能排除遺傳因素。在英國曾發(fā)現(xiàn)兩個有顯性遺傳的掌跖角化癥（keratosispalmarisetplantaris）家族，在48個有這種癥狀的成員中，18人患了食管癌。在伊朗的一個村發(fā)現(xiàn)14個食管癌患者，其家譜分析中發(fā)現(xiàn)，其中13個患者是同一對夫婦的后裔。這一家族的第四、五代成員全部患食管癌，且發(fā)病年齡顯著提前。食管癌高發(fā)家族的染色體畸變率比低發(fā)家族的高。這些現(xiàn)象說明遺傳與食管癌有一定的關(guān)系。

　　病理改變食管癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃賁門癌延伸至食管下段，常與食管下段癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱食管賁門癌。

　　一、臨床病理分期食管癌的臨床病理分期，對治療方案的選擇和治療效果的評估有重要意義。 1976 年全國食管癌工作會議制定的臨床病理分期標(biāo)準如表。

　　食管癌臨床病理分期

　　分 期      病變長度       病變范圍                     轉(zhuǎn)移情況

　　早期          0        不規(guī)則 限于粘膜（原位癌）          無
     Ⅰ          < 3cm      侵及粘膜下層（早期浸潤）          無
    中期
         Ⅱ    3 ~ 5cm    侵犯部分肌層                        無
         Ⅲ     > 5cm     侵透肌層或外侵 局部淋巴結(jié)         （ + ）

　　晚期  Ⅳ     > 5cm     明顯外侵 局部淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移    （ + ）

　　二、 病理形態(tài)分析
    （一）早期食管癌的病理形態(tài)分型早期食管癌一般根據(jù)內(nèi)鏡或手術(shù)切除標(biāo)本所見，可分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中以斑塊型為最多見，癌細胞分化較好，糜爛型次之，癌細胞分化較差。隱伏型是食管癌最早期的表現(xiàn)，多為原位癌。乳頭型病變較晚，但癌細胞分化一般較好。

　?。ǘ┲型砥?a href="http://bhshhw.cn/jibing/shiguan/" target="_blank" title="食管癌" class="hotLink">食管癌的病理形態(tài)分型可分為5型，即：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和未定型。

　　1、髓質(zhì)型管腔明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起，侵及食管壁各層及周圍組織，切面灰白色、為均勻致密的實體腫塊。本型多見，惡性程度較高。

　　2、蕈傘型多呈圓形或卵圓形扁平腫塊狀，向食管腔內(nèi)突起，邊緣外翻如蕈傘狀，隆起的邊緣與周圍粘膜界限清楚，瘤體表面常有潰瘍，其底部凹凸不平。屬高分化癌，預(yù)后較好。

　　3、潰瘍型瘤體的粘膜表面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層。出血和轉(zhuǎn)移較早，而發(fā)生梗阻較晚。

　　4、縮窄型呈環(huán)形生長，質(zhì)硬，涉及食管全周，食管粘膜呈向心性收縮，發(fā)生梗阻較早，而出血和轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，本型較少見。

　　5、少數(shù)中、晚期食管癌不能歸入上述各型者，稱未定型。

　　三、 組織學(xué)分類我國約占 90% 為鱗狀細胞癌。少數(shù)為腺癌，來自 Barrett 食管或食管異位胃粘膜的柱狀上皮。另有少數(shù)為惡性程度高的未分化癌。

　　四、 食管癌的擴散和轉(zhuǎn)移方式
    1、直接擴散：早中期食管癌主要為內(nèi)壁擴散；因食管無漿膜層，容易直接侵犯其鄰近器官；

　　2、淋巴轉(zhuǎn)移：是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式。首先進入粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。但中、下段癌晚期可向遠處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動脈旁和腹腔叢淋巴結(jié)。

　　3、晚期血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬?a href="http://bhshhw.cn/jibing/shiguan/" target="_blank" title="食管癌" class="hotLink">食管癌的早期癥狀
    1．咽下梗噎感最多見，可自行消失和復(fù)發(fā)，不影響進食。常在病人情緒波動時發(fā)生，故易被誤認為功能性癥狀。

　　2．胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性，當(dāng)癌腫侵及附近組織或有穿透時，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。

　　3．食物滯留感和異物感咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。

　　4．咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯，此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)。

　　5．其他癥狀 少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、背痛和暖氣等癥狀。

　?。ǘ?a href="http://bhshhw.cn/jibing/shiguan/" target="_blank" title="食管癌" class="hotLink">食管癌的后期癥狀
    1．咽下困難進行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。因為食管壁富有彈性和擴張能力，只有當(dāng)約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時，才出現(xiàn)咽下困難。因此，在上述早期癥狀出現(xiàn)后，在數(shù)月內(nèi)病情逐漸加重，由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等，可加重咽下困難。阻塞感的位置往往符合于癌腫部位。

　　2．食物反流常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。

　　3．其他癥狀當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呢逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳，侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或癌腫位于食管上段時，吞咽液體時?？僧a(chǎn)生呼吸困難或嗆咳；如頸交感神經(jīng)節(jié)被癌腫壓迫，則可產(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹征群。

　　（三）體征早期體征可缺如。晚期則可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水或惡病質(zhì)等體征。當(dāng)癌腫轉(zhuǎn)移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟。

　　實驗室及其他檢查

　?。ㄒ唬線鋇餐檢查早期食管癌 X 線鋇餐造影的征象有：①粘膜皺襞增粗，紊亂及中斷；② 小充盈缺損與小龕影 ；③局限性管壁僵硬或有鋇劑滯留。中晚期病例可見病變處管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動消失、粘膜紊亂、軟組織影以及腔內(nèi)型的巨大充盈缺損。

　　（二）內(nèi)鏡檢查與活組織檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌首選方法?？芍苯佑^察病灶的形態(tài)，并可在直視下作活組織病理學(xué)檢查，以確定診斷。內(nèi)鏡下食管粘膜染色法有助于提高早期食管癌的檢出率。用甲苯胺藍染色，食管粘膜不著色，但癌組織可染成藍色；用 Lugol 碘液，正常鱗狀細胞因含糖原而著棕褐色，病變粘膜則不著色。

　?。ㄈ┦彻苷衬っ撀浼毎麑W(xué)檢查應(yīng)用線網(wǎng)氣囊雙腔管細胞采集器吞入食管內(nèi)，通過病變段后充氣膨脹氣囊，然后緩緩將氣囊拉出。取網(wǎng)套擦取涂片作細胞學(xué)檢查，陽性率可達90%以上，常以發(fā)現(xiàn)一些早期病倒，為食管癌大規(guī)模普查的重要方法。

　?。ㄋ模┦彻蹸T掃描檢查CT掃描可以清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系。正常食管與鄰近器官分界清楚，食管壁厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。

　?。ㄎ澹┏晝?nèi)鏡能準確判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤深度，異常腫大的淋巴結(jié)以及明確腫瘤對周圍器官的浸潤情況。對腫瘤分期、治療方案的選擇以及預(yù)后判斷有重要意義。