概述
    肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石?？稍l(fā)于膽管系統(tǒng)，也可從膽囊排出至膽管的繼發(fā)性結(jié)石。

　　病理改變

　　病理變化主要有：

　　1、膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近側(cè)膽管有不同程度的擴張和管壁增厚，常伴有膽汁淤積，容易引起繼發(fā)感染。

　　2、繼發(fā)感染：感染發(fā)生后，膽管組織充血、水腫，可加重膽管梗阻程度，使不完全性梗阻發(fā)展為完全性梗阻，可導(dǎo)致梗阻性化膿性膽管炎；膽管內(nèi)壓力進一步增高，膿性膽汁（包含細菌和毒素）可經(jīng)毛細膽管逆流入血，而發(fā)生膿毒癥。長期刺激可引起膽管壁糜爛、潰破，甚至形成膽管門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血。

　　3、梗阻并感染引起肝細胞損害、壞死及形成膽源性肝膿腫；炎癥反復(fù)發(fā)作可引起膽汁性肝硬化。

　　4、膽石嵌頓于壺腹時可引起胰腺的急性和慢性炎癥，即膽源性胰腺炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀一般無癥狀，如繼發(fā)感染和梗阻，則可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，即典型的Charcot三聯(lián)征。

　　1、腹痛腹痛多發(fā)生在劍突下和右上腹部，陣發(fā)性劇烈刀割樣絞痛，常向右后肩背部放射，同時有惡心、嘔吐等消化道癥狀。這是由于結(jié)石下移嵌頓在膽總管下端或壺腹部，引起膽管梗阻、膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所導(dǎo)致。

　　2、寒戰(zhàn)高熱如果膽管內(nèi)結(jié)石不能順利的排入腸道，繼續(xù)阻塞膽管，將會導(dǎo)致膽管內(nèi)的炎癥感染。同時膽管內(nèi)壓升高，膽道內(nèi)的細菌將會逆行擴散，致病菌和毒素通過肝竇到肝靜脈中，再向上逆行進入體循環(huán)內(nèi)引起全身感染中毒癥狀，如寒戰(zhàn)和高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫在39-40℃。

　　3、黃疸由于膽汁不能流入腸道，從而會在梗阻1～2日后出現(xiàn)黃疸、尿色變黃、便色變遷發(fā)白，有時可出現(xiàn)皮膚瘙癢。梗阻如為不完全性，則黃疸輕且呈波動性；如完全梗阻，黃疸明顯并進行性加深。這種梗阻性黃疸如長期未愈，會帶來慢性膽汁淤積性肝硬變，最終還會出現(xiàn)門靜脈高壓癥。 許多肝外膽管結(jié)石病人的絞痛和黃疽常在發(fā)作一周左右緩解，這是因為結(jié)石阻塞膽管后膽管擴張，使嵌塞的結(jié)石能夠有所松動，或是排入腸道。但是如果不能徹底解決患者產(chǎn)生結(jié)石的內(nèi)在原因，如膽道感染、膽道狹窄、膽道畸形等等，在不久上述癥狀仍復(fù)發(fā)。

　　二、體征患者的劍突下和右上腹部深壓痛，有時又上腹部也會觸及腫大的膽囊。如膽管內(nèi)壓過高，感染嚴重可發(fā)生膽管內(nèi)膽汁外滲，甚至膽總管壁壞死，即出現(xiàn)不同程度和范圍的腹膜刺激征象，并有肝區(qū)叩痛。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高；血清膽紅素及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。

　　二、影像學(xué)檢查B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石和膽管擴張影像。PTC、ERCP、MRCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般B超檢查為首選，必要時可加用上述檢查。只有當這些檢查結(jié)果有疑問或不成功時才考慮使用CT.

　　診斷和鑒別診斷

　　有典型的Charcot三聯(lián)征診斷不難，如只有其中的1-2項表現(xiàn)，則需借助實驗室及影像學(xué)檢查以明確診斷。需注意與以下疾病鑒別：

　　1、腎絞痛開始疼痛部位在腰部或肋腹部，可向股內(nèi)側(cè)或外生殖器放射，伴血尿，無發(fā)熱，腹軟，無腹膜刺激征，腎區(qū)叩痛明顯。腹部平片多可顯示腎、輸尿管結(jié)石。

　　2、腸絞痛疼痛部位以臍周最明顯。如為機械性腸梗阻，則伴有惡心、嘔吐、腹瀉，不排便排氣。腹部可見腸型，腸鳴音增多，并有高音調(diào)；可有不同程度和范圍的壓痛和腹膜刺激征。腹部平片顯示有階梯狀液氣面。

　　3、壺腹癌和胰頭癌起病緩慢，腹痛輕或只有上腹部不適。黃疸呈進行性加重加深。一般無寒戰(zhàn)高熱，腹軟，無腹膜刺激征，肝大，?？蓲屑澳[大膽囊；晚期有腹水和惡病質(zhì)表現(xiàn)。ERCP、MRCP、CT檢查可幫助明確診斷。

　　治療

　　治療主要是外科治療，外科手術(shù)的目的是取盡結(jié)石，解除膽管梗阻和狹窄，保證手術(shù)后膽管引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。手術(shù)方式主要有以下幾種：

　　一、膽總管切開取石加T管引流1、適用于單純膽管結(jié)石，膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎，可同時行膽囊切除術(shù)。

　　方法：采用開腹或腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中切開膽管取石，并行膽管造影、B超檢查或纖維膽道鏡檢查，減少膽石殘留。將T管妥善固定，防止受壓、扭曲或脫落。術(shù)后觀察每日膽汁的量、顏色、性質(zhì)及有無沉淀物并記錄。T管引流膽汁量每天平均在200-400ml，如超過此量，表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且流量逐漸減少，手術(shù)后10天左右，經(jīng)夾管2-3天，病人無不適可先行T管造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影后24小時，可再次夾管2-3天，仍無癥狀可予以拔除引流管。

　　2、注意事項
    （1）拔除T管前應(yīng)行常規(guī)T管造影。

　　（2）造影后開放T管引流24小時以上。

　　（3）硅膠T管對周圍組織刺激小，T管周圍瘺管形成時間長，因此需推遲拔管時間。如按常規(guī)時間拔管，則有可能形成膽汁漏入腹腔。故應(yīng)盡量不用硅膠T管，宜采用膠質(zhì)T管。

　?。?）對長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良、老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間也較長，需推遲拔管時間。

　?。?）拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管和瘺管。

　?。?）造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅固以后，再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。如非手術(shù)療法不成功，，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。

　　二、膽腸吻合術(shù)（膽腸內(nèi)引流）

　　1、適應(yīng)癥：膽總管擴張≥2.5cm，上端膽管通暢無狹窄，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)方法解除者；或結(jié)石呈泥沙樣不一取盡，有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者。

　　2、方法：

　　常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。為預(yù)防膽道逆行感染，可在廢用空腸袢作成人工瓣膜、人工乳頭等抗反流措施。如病人年老體弱，而病情又需要行膽腸內(nèi)引流者，可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，但術(shù)后易兵法反流性膽管炎，且遠期吻合口 狹窄發(fā)生率高。手術(shù)十加大吻合口，使腸膽反流物能順利進出吻合口，可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。無論膽囊有無病變，行膽腸內(nèi)引流時，均應(yīng)同時切除膽囊。

　　三、Oddi括約肌成形術(shù)適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴張程度較輕而不適用與膽腸吻合術(shù)者。

　　四、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)
    1、適應(yīng)癥：適用于膽石嵌頓在壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的患者。

　　2、禁忌癥：①已行BillrothⅡ式胃空腸吻合術(shù)者；②有出血傾向和凝血功能障礙者；③近期內(nèi)發(fā)作過胰腺炎者；④乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者；⑤膽管內(nèi)疾駛數(shù)超過5個，或結(jié)石大于1厘米，或狹窄過長者。

　　五、圍手術(shù)期的處理癥狀輕，經(jīng)支持治療病情又較快好轉(zhuǎn)時，可待日后擇期手術(shù)。全身感染癥狀和局部炎癥均嚴重時，宜早期手術(shù)治療。手術(shù)前要補充液體，應(yīng)用抗生素控制感染，重點是改善營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，糾正出血傾向。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂，加強支持和營養(yǎng)治療。使用廣譜抗生素防治感染，及時發(fā)現(xiàn)和治療各種并發(fā)癥，加強引流管的護理。