鑒別診斷
    急性闌尾炎臨床誤診率相當(dāng)高，如闌尾在正常解剖位置，依靠轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹壓痛、反跳痛即是診斷的可靠依據(jù)，但有一部分病例臨床表現(xiàn)不明顯，易被誤診。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。

　　一．與內(nèi)科急腹癥的鑒別：

　　1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。

　　2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。

　　3、局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

　　二、與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：

　　1、右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。

　　2、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。

　　3、卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。

　　4、急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。

　　三、與外科急腹癥的鑒別：

　　1、潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

　　2、急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者發(fā)病前常有高脂餐史、膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。

　　3、急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。主要癥狀有下腹中部及右下腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張、白細(xì)胞升高。臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。

　　4、右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。

　　并發(fā)癥

　　1.急性闌尾炎的并發(fā)癥
    （1）腹腔膿腫：

　　在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可協(xié)助診斷和定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流。

　　（2）內(nèi)、外瘺形成：

　　闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺；膿液可從瘺管排出。X線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有助于選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管的治療方法。

　?。?）門靜脈炎（pylephlebitis）：

　　急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和敗血癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。

　　2.闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥
    （1）切口感染：是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，未穿孔組發(fā)生率在10％以下，穿孔組可達(dá)20％以上。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。感染部位可在皮下，也可在腹膜外。臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。治療為剪去縫線，擴(kuò)大切口，排出膿液，清除異物并充分引流。

　?。?）腹膜炎、腹腔膿腫：多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。需按照治療腹膜炎的原則加以處理。

　?。?）出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血，表現(xiàn)有腹痛、腹脹、出血性休克等癥狀。闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊時(shí)，出血可流入盲腸腸管內(nèi)，引起下消化道大出血。此兩種情況均須立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。

　?。?）糞瘺：產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種，如斷端脆弱，結(jié)扎線脫落；盲腸壁損傷；盲腸原有結(jié)核、癌等病變；引流物質(zhì)硬，壓迫盲腸壁引起壞死等。一般在形成糞瘺時(shí)炎癥多已局限化，故不致發(fā)生彌漫性腹膜炎。形成的糞瘺位在結(jié)腸，又不致造成水和電解質(zhì)紊亂或營(yíng)養(yǎng)障礙。一般經(jīng)非手術(shù)支持治療后瘺可閉合自愈。經(jīng)久不愈時(shí)，可行瘺管活組織檢查，X線瘺管造影，以查明病變性質(zhì)和范圍，有利再次手術(shù)切除瘺管。

　　（5）闌尾殘株炎：切除闌尾時(shí)如殘端太長(zhǎng)超過1cm時(shí)，手術(shù)后殘株易復(fù)發(fā)炎癥，仍會(huì)表現(xiàn)闌尾炎的癥狀，應(yīng)進(jìn)一步行X線鋇劑檢查，明確診斷。癥狀較重時(shí)宜再手術(shù)切除闌尾殘株。

　?。?）粘連性腸梗阻：由于手術(shù)損傷或闌尾周圍膿液等因素，部分病人術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)生率可達(dá)5％左右。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療奏效，病情嚴(yán)重者須手術(shù)治療。

　　治療

　　一非手術(shù)治療：

　　主要適應(yīng)于單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠早期和后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。

　　1．基礎(chǔ)治療：臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理。

　　2．抗菌治療：可選用廣譜抗生素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）靜脈滴注。

　　3．針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日二次，連續(xù)三天。

　　4．中醫(yī)中藥治療。

　　二、手術(shù)治療：

　　1、手術(shù)原則：急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術(shù)系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)手術(shù)切降，此時(shí)操作簡(jiǎn)易。如化膿或壞疽后再手術(shù)，操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。

　　2、手術(shù)選擇：各種不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法亦不相同。

　　1）急性單純性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。近年對(duì)這種類型開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除，但須掌握熟練的技術(shù)。

　　2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)；如腹腔內(nèi)已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片作引流。

　　3）闌尾周圍膿腫，如無局限趨勢(shì)，行切開引流，視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾；如闌尾已脫落，盡量取出，閉合盲腸壁，以防造成腸瘺。如膿腫已局限在右下腹，病情又平穩(wěn)時(shí)，不要強(qiáng)求作闌尾切除術(shù)，給予抗生素，并加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。

　　3、手術(shù)方法：

　?。?）麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉。

　?。?）切口 宜選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位，一般情況下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹橫斜切口。皮膚沿皮紋方向切開，對(duì)血管和神經(jīng)損傷少。這種斜切口，因三層腹壁肌的纖維方向不同，術(shù)后切口愈合牢固，不易發(fā)生切口疝。但因這種切口不便探查腹腔其他部位臟器，故對(duì)診斷不明的探查性手術(shù)，宜選用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。

　?。?）尋找闌尾 用紗布?jí)|將小腸推向內(nèi)側(cè)，先找到盲腸，再沿三條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。如仍未找到，應(yīng)考慮盲腸后位闌尾的可能，再剪開側(cè)后腹膜，內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后，用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜，將闌尾提到切口外切除。如不能提出，也需嚴(yán)格保護(hù)好切口各層組織后，切除闌尾。

　　（4）處理闌尾系膜 闌尾動(dòng)脈一般在闌尾系膜的游離緣，感染炎癥加劇時(shí)系膜脆弱較易鉗斷，故盡可能在闌尾根部切斷結(jié)扎闌尾動(dòng)脈。如果系膜較闊又很肥厚時(shí)，應(yīng)將系膜逐段分別切斷結(jié)扎。

　?。?）處理闌尾根部 在距盲腸0.5cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后用絲線結(jié)扎之，在扎線遠(yuǎn)處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦處理后，用荷包縫合將其包埋入盲腸壁內(nèi)。荷包縫合不宜過大，防止殘留腸壁內(nèi)死腔。最后，用闌尾系膜或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋加固。

　?。?）特殊情況下的闌尾切除術(shù)1）闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法勉強(qiáng)切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個(gè)闌尾。

　　2）盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，不能按常規(guī)將闌尾殘端埋入荷包縫內(nèi)，可在闌尾根部切斷闌尾，用間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。如仍無法埋入時(shí)，則用闌尾系膜或附近的脂肪結(jié)締組織覆蓋殘端。

　　3）闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎時(shí)，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。

　　預(yù)后
    急性闌尾炎經(jīng)過外科治療，預(yù)后良好。只有少數(shù)病例因治療不及時(shí)或機(jī)體抵抗力過低，出現(xiàn)合并癥或轉(zhuǎn)變?yōu)槁躁@尾炎。

　　預(yù)防
    飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過飲冰啤酒，以及其他冷飲。平時(shí)飲食注意不要過于肥膩，避免過食刺激性食物。應(yīng)積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫能力。如果有慢性闌尾炎病史，更應(yīng)注意避免復(fù)發(fā)，平時(shí)要保持大便通暢，及時(shí)治療便秘和腸道寄生蟲。

　　護(hù)理
    1、非手術(shù)療法的護(hù)理非手術(shù)療法適用于單純性闌尾炎，輕癥化膿性闌尾炎及有局限化膿傾向的闌尾周圍膿腫。

　?。?）病人取半坐位，禁食24～48h，以減少腸蠕動(dòng)，有利炎癥局限。

　?。?）靜脈或肌肉注射抗生素控制感染。中藥以清熱解毒，行氣活血和通里攻下為主。

　?。?）注意觀察病人體溫、脈搏、呼吸、腹部體征的變化，每3～4h測(cè)量1次生命體征。若短時(shí)間內(nèi)體溫升高至38.5℃以上，脈搏>100次/min，腹痛加重，甚至出現(xiàn)里急后重癥狀時(shí)要及時(shí)到醫(yī)院就診。

　?。?）腹痛病人觀察期間，禁服止痛藥物，以免掩蓋腹部體征，影響觀察效果。

　?。?）禁食期間可以輸液，若醫(yī)生允許可進(jìn)米湯、雞蛋羹、藕粉之類的流質(zhì)飲食。

　　2、 手術(shù)治療的護(hù)理
    （1）輕癥病人術(shù)后6h可開始進(jìn)流質(zhì)飲食，重癥病人要待腸蠕動(dòng)恢復(fù)（肛門有氣體排出）后方可進(jìn)流食。

　?。?）闌尾切除術(shù)后可并發(fā)內(nèi)出血、切口感染、腹腔膿腫等。此方面的觀察由專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

　?。?）術(shù)后24h輕癥病人即可起床活動(dòng)，以增加腸蠕動(dòng)減少腸粘連的機(jī)會(huì)。

　?。?）孕婦術(shù)后除觀察母體及傷口情況外，還應(yīng)觀察胎心變化，保證母子平安。

　?。?）老年病人要鼓勵(lì)并協(xié)助按壓切口后咳嗽、咯痰，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。

　　3、注意事項(xiàng)（1）對(duì)于胃部不適、繼而出現(xiàn)疼痛，類似胃痛的病人要予以觀察，不要急于服止痛藥或熱敷，以免掩蓋癥狀，貽誤病情，要及時(shí)到醫(yī)院就診。（2）孕婦在非手術(shù)治療期間，不要用瀉藥，慎用中藥，以免子宮收縮引起早產(chǎn)。