概述

　　胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的不含氣體的密閉腔隙。因受肺臟向心回縮力的作用，胸腔呈現(xiàn)負(fù)壓，低于大氣壓0．29～0．49kPa（3～5cmH2O）。當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時(shí)，胸膜腔與大氣勾通，氣流便進(jìn)入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸（pneumothorax）。氣胸有不同的類型：外傷性、自發(fā)性和醫(yī)源性。氣胸是常見(jiàn)的內(nèi)科疾病男性多于女性，原發(fā)性氣胸的發(fā)病率男性（18~28）/10萬(wàn)人口，女性為（1.2~6）/10萬(wàn)。發(fā)生氣胸后胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    （一）人工氣胸系用人工方法將空氣注入胸膜腔，以鑒別胸膜或肺內(nèi)病變；或用于治療肺部疾病如肺結(jié)核等。

　　（二）創(chuàng)傷性氣胸胸部創(chuàng)傷或醫(yī)療操作損傷臟層胸膜引起氣胸，如胸部銳器刺傷、槍彈的穿透?jìng)驀?yán)重?cái)D壓傷，以及在頸、胸部為診斷、治療所進(jìn)行的各項(xiàng)侵入性操作（胸腔穿刺、穴位針刺、鎖骨下靜脈插管、臂叢神經(jīng)麻醉、胸膜活檢及經(jīng)皮穿刺肺活檢等）損傷臟層胸膜和肺組織。常為血氣胸。呼吸機(jī)控制呼吸治療過(guò)程中，吸氣壓或呼氣末正壓過(guò)大導(dǎo)致肺泡破裂引起的壓力創(chuàng)傷性氣胸。

　?。ㄈ┳园l(fā)性氣胸 分為兩型。

　　1．原發(fā)性氣胸又稱特發(fā)性氣胸。指肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸。多見(jiàn)于20～40歲青壯年，男性較多。此種病因尚不清楚，可能與吸煙、身高、小氣道炎癥、非特異性炎癥瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。

　　2．繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺臟各種疾病，由于病變引起細(xì)支氣管不完全阻塞，形成肺大庖破裂。如肺結(jié)核、COPD、肺癌、塵肺等。常見(jiàn)于40歲以上。月經(jīng)性氣胸僅在月經(jīng)來(lái)潮前24~72小時(shí)發(fā)生，可能與胸膜上有異位子宮內(nèi)膜破裂引起。妊娠期氣胸因每次妊娠而發(fā)生，可能與激素變化和胸廓的順應(yīng)性改變有關(guān)。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，其中的血管破裂可形成自發(fā)性血氣胸。

　　航空、潛水作業(yè)而無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境，以及機(jī)械通氣壓力過(guò)高時(shí)，均可發(fā)生氣胸。抬舉重物用力過(guò)猛、劇咳、屏氣甚至大笑等，可能是促使氣胸發(fā)生的誘因。

　　病理類型
    一、閉合性（單純性）氣胸氣胸多來(lái)源于鈍性傷所致肺破裂， 也可由于細(xì)小胸腔穿透?jìng)鸬姆纹屏眩蚩諝饨?jīng)胸壁小創(chuàng)口進(jìn)入后隨即創(chuàng)口閉合，由于臟層胸膜裂口隨著肺臟萎陷而關(guān)閉，停止空氣繼續(xù)進(jìn)入胸腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓，即仍為負(fù)壓。抽氣后，胸內(nèi)壓下降，留針1～2分鐘壓力不再上升。

　　二、張力性（高壓性）氣胸胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時(shí)活瓣開(kāi)放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過(guò)大氣壓，可超過(guò)19．6kPa（20cmH2O），形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。傷側(cè)肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引起嚴(yán)重呼吸功能不全和低氧血癥。同時(shí)，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞），造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克。抽氣后胸內(nèi)壓下降，片刻又迅速上升為正壓。

　　三、交通性（開(kāi)放性）氣胸由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開(kāi)放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，肺受壓萎陷，萎陷的程度取決于肺順應(yīng)性和胸膜有無(wú)粘連。健側(cè)胸膜腔仍為負(fù)壓，低于傷側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷。同時(shí)由于健側(cè)胸腔壓力仍可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔擺動(dòng)（或撲動(dòng)）和殘氣對(duì)流（或擺動(dòng)氣），導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣、換氣功能障礙。縱隔擺動(dòng)引起心臟大血管來(lái)回扭曲以及胸腔負(fù)壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少。抽氣后壓力不變

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀
    患者常有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來(lái)已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來(lái)肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時(shí)，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。

　　張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識(shí)不清。

　　二、體征
    體格顯示氣管多移向健側(cè)，胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)度回響或鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時(shí)，則可聞及胸內(nèi)振水聲。血氣胸如果失血過(guò)多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內(nèi)病變情況以及有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無(wú)肺紋可見(jiàn)。有時(shí)氣胸線不夠顯現(xiàn)，可囑病人呼氣，肺臟體積縮小，密度增高，與外帶積氣透光帶形成對(duì)比，有利于發(fā)現(xiàn)氣胸。大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀。

　　肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多處粘連。發(fā)生氣胸時(shí)，多呈局限性包囊，有時(shí)氣腔互相通連。氣胸若延及下部胸腔，則肋膈角顯得銳利。如果并發(fā)胸腔積液，則見(jiàn)液平面（液氣胸）。局限性氣胸的后前位X線檢查有時(shí)漏診，在透視下緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)體位，方能發(fā)現(xiàn)氣胸。

　　氣胸容量的大小可根據(jù)后前位X線胸片判斷。從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，＜2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸的大小，距離≥3cm為大量氣胸，＜3cm為小量氣胸。

　　診斷
    突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。在無(wú)條件或病情危重不允許作X線檢查時(shí)，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測(cè)壓，若為正壓且抽出氣體，說(shuō)明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型

　　鑒別診斷
    一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫有氣急和呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難是長(zhǎng)期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史。當(dāng)哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查可以作出鑒別。

　　二、急性心肌梗塞病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病史。體征、心電圖和X線胸透有助于診斷。

　　三、肺栓塞有胸痛、呼吸困難和紫紺等酷似自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)，但病人往往有咯血和低熱，并常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴(yán)重心臟病、心房纖顫等病史，或發(fā)生在長(zhǎng)期臥床的老年患者。體檢和X線檢查有助于鑒別。

　　四、肺大皰位于肺周邊部位的肺大皰有時(shí)在X線下被誤為氣胸。肺大皰可因先天發(fā)育形成，也可因支氣管內(nèi)活瓣阻塞而形成張力性囊腔或巨型空腔，起病緩慢，氣急不劇烈，從不同角度作胸部透視，可見(jiàn)肺大皰或支氣管源囊腫為圓形或卵圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)線狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角和心膈角，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無(wú)肺紋可見(jiàn)。肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無(wú)顯著改變。

　　五、其他如消化性潰瘍穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有時(shí)因急起的胸痛，上腹痛和氣急等，亦應(yīng)注意與自發(fā)性氣胸鑒別。

　　并發(fā)癥

　?。ㄒ唬┠?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/qixiong/" target="_blank" title="氣胸" class="hotLink">氣胸由金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪性肺炎可并發(fā)膿氣胸。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可找到病原菌，除適當(dāng)應(yīng)用抗生素（局部和全身）外，還應(yīng)根據(jù)具體情況考慮外科治療。

　?。ǘ┭?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/qixiong/" target="_blank" title="氣胸" class="hotLink">氣胸自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血是由于胸膜粘連帶內(nèi)的血管被裂斷。肺完全復(fù)張后，出血多能自行停止，若繼緩出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)輸血外，應(yīng)考慮開(kāi)胸結(jié)扎出血的血管。

　　（三）縱隔氣腫和皮下氣腫由于肺泡破裂逸出的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿血管鞘可進(jìn)入縱隔，甚至胸部或腹部皮下組織。高壓氣胸抽氣或安裝閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。逸出的氣體還蔓延至全身及縱隔。X線片上可見(jiàn)到皮下和縱隔旁緣透明帶，縱隔內(nèi)大血管受壓，病人感到胸骨后疼痛，氣短和紫紺、血壓降低、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、縱隔區(qū)可聞及粗的、與心搏同期的破裂音。皮下氣腫和縱隔氣腫隨著胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而能自行吸收。吸入濃度較高的氧氣可以加大縱隔內(nèi)氧的濃度，有利于氣腫的消散?？v隔氣腫張力過(guò)高而影響呼吸和循環(huán)者，可作胸骨上窩穿刺或切開(kāi)排氣

　　治療

　　目的在于排除氣體、緩解癥狀、促使肺復(fù)張，防止復(fù)發(fā)。

　　（一）保守治療氣胸患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，少講話、減少肺活動(dòng)，有利于破裂口的愈合和氣體吸收。適用于首次發(fā)作，肺萎縮在20％以下，不伴有呼吸困難者。僅臥床休息，每日可吸收胸腔內(nèi)氣體容積的1．25％。如經(jīng)一周肺仍不膨脹者，則需要采用其他療法。吸入高濃度氧療法（面罩呼吸、持續(xù)吸入氧流量3升／分或間斷吸入氧流量16L／min），可使氣胸氣體吸收的速度提高達(dá)4．2％，肺完全復(fù)張時(shí)間明顯縮短。

　?。ǘ┡艢獐煼?適于呼吸困難明顯者，或肺壓縮程度較重者，尤其是張力型氣胸病人。

　　1．氣胸機(jī)穿刺抽氣法適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者?？杉铀俜螐?fù)張，迅速緩解癥狀?；颊呷∽换蜓雠P位，于第二前肋間鎖骨中線外或第四前肋間腋前線處，消毒、局部麻醉、氣胸針穿刺進(jìn)入胸膜腔、測(cè)定初壓。抽氣至呼吸困難緩解或使呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓在-2～-4cmH2O停止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化。對(duì)大量氣胸患者，一般每日或隔內(nèi)抽氣一次。

　　2．胸腔閉式引流術(shù)適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度重、交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。無(wú)論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù)。通常采用兩種方法將導(dǎo)管插入氣胸腔。一種是經(jīng)套管針插管術(shù)，即在上述部位局部麻醉后，用小刀切開(kāi)皮膚2～3m m，將套管針插入胸膜腔，拔出針芯、沿套管內(nèi)壁插入塑料導(dǎo)管，再退出套管，導(dǎo)管外端接水封瓶。另一種是肋間切開(kāi)插管術(shù)，即按常規(guī)部位消毒，局部麻醉，切開(kāi)皮膚約1．5cm，用血管鉗沿肋骨上緣，垂直分離皮下組織及肌層，刺破壁層胸膜，將7～8mm口徑的魚口狀橡皮管插入氣胸腔，切口縫線固定導(dǎo)管于胸壁上，導(dǎo)管外端接水封瓶。

　?。?）正壓連續(xù)排氣法：將胸腔引流管連接于床旁的單瓶水封正壓排氣裝置。引流的玻璃管一端置于水面下2厘米。適合閉合性和張力性氣胸。

　　（2）持續(xù)負(fù)壓排氣法：胸腔引流管連接于負(fù)壓連續(xù)排氣裝置使胸膜腔內(nèi)壓力保持負(fù)壓水平（以8～14cmH2O為宜）。本法可迅速排氣、引流胸腔積液，促使肺臟早日復(fù)張，使裂口早日愈合。適用于胸內(nèi)壓不高而肺仍未復(fù)張的氣胸，尤其是慢性氣胸和多發(fā)性氣胸。

　?。ㄈ┬啬ふ尺B術(shù)經(jīng)上述處理無(wú)效或復(fù)發(fā)性氣胸，在估計(jì)無(wú)明顯胸膜增厚或阻塞性肺不張，肺能完全復(fù)張前提下，經(jīng)胸腔插管或胸腔鏡，注入或噴撒化學(xué)粘連劑（滑石粉、四環(huán)素等），生物刺激劑（支氣管炎菌苗、卡介苗及鏈球菌激酶），使胸膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。并用負(fù)壓持續(xù)吸引，促使臟、壁層胸膜粘合，可有效防止氣胸復(fù)發(fā)。

　　（四）胸腔鏡下治療氣胸目前認(rèn)為尋找氣胸病因、指導(dǎo)選擇合理治療方法，胸腔鏡檢最為理想。直視下鏡檢可確定病變部位、范圍和性質(zhì)；若裂口小或有支氣管胸膜瘺，可用電灼凝固或激光治療，使破口閉合，再噴入組織粘合劑如碘化滑石粉或烷基氰丙烯酸酯單體，使其治愈；若為較大的或多發(fā)性肺大皰，則手術(shù)切除；若發(fā)現(xiàn)許多肺大皰不適合或不能耐受手術(shù)切除者，則在直視下噴撒純滑石粉，使胸膜固定，阻止氣胸復(fù)發(fā)。

　　一般推薦肺大皰直徑＜10mm，可用電刀或CO2激光凝固閉合，直徑≤20mm的可用Nd-YAG激光凝固治療；單發(fā)直徑20mm以上巨大型肺大皰可用胸腔嵌訂器（Stapler）嵌釘切除；位于肺尖或肺邊緣處的肺大皰，可用Roeder結(jié)結(jié)扎或行楔形肺切除；對(duì)有多個(gè)直徑超過(guò)20mm肺大皰的患者或復(fù)發(fā)性氣胸病人，可行部分胸膜切除術(shù)，或經(jīng)胸腔鏡噴撒藥物、誘發(fā)胸膜固定。

　?。ㄎ澹┢市厥中g(shù) 由于本病易復(fù)發(fā)，消除病灶是治愈氣胸最有效的措施。剖胸手術(shù)可以消除肺的裂口，又可從根本上處理原發(fā)病灶（如肺大皰，肺結(jié)核或肺癌穿破等），或通過(guò)手術(shù)確保胸膜粘連。

　　1．適應(yīng)證①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者；②張力型氣胸閉式引流失敗者；③雙側(cè)性氣胸，尤其是同時(shí)發(fā)生者；④大量血氣胸患者；⑤胸膜肥厚所致肺膨脹不全者；⑥特殊類型氣胸，如月經(jīng)伴隨氣胸等。⑦支氣管胸膜瘺伴胸膜增厚者。

　　2．手術(shù)禁忌證①心、肺功能不全不能耐受剖胸探查者；②出血性素質(zhì)，血小板計(jì)數(shù)少于4×109/L，凝血酶原時(shí)間在40％以下者；③全身衰竭不能勝任開(kāi)胸手術(shù)者。

　　3．手術(shù)的種類常用的有裂口縫合術(shù)；肺大皰結(jié)扎術(shù)或肺大皰切開(kāi)縫合術(shù)；大皰不明顯或是多發(fā)性大皰不易切除，或者肺功能太差不允許作肺切除者，可以只作壁層胸膜剝脫術(shù)，使兩層胸膜粘連；肺已破壞失去功能者，可作相應(yīng)的肺切除加胸膜剝脫，或用于紗布摩擦胸膜使發(fā)生粘連，總之盡力保存健康的肺組織。

　　預(yù)后

　　預(yù)后與原發(fā)病、基礎(chǔ)肺功能情況、氣胸類型和有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。無(wú)并發(fā)癥死亡率達(dá)5%-10%.即使氣胸消失后，復(fù)發(fā)率也很高。