營養(yǎng)支持：使用沖淡的粘稠性膳食的患者，有厭食的慢性病病人和患有慢性炎癥及惡性疾病的病人，需要經(jīng)口補充高能量和高蛋白食物。實際上，市售成品比餐桌上的食物提供了更為方便和更能接受的補充方法。

    腸內(nèi)營養(yǎng)

    管飼營養(yǎng)可用于胃腸道功能健全的病人，以補充口飼或完全取而代之。此法適用于需要加強蛋白質(zhì)和能量的供給而又不能或不愿接受經(jīng)口補充的病人。這種方法比TPN更安全，更價廉，同時也是胃腸道完整性未受損害情況下的最佳途徑。管飼營養(yǎng)的一般適應(yīng)證包括長期厭食，存在嚴重的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，頭，頸部損傷或妨礙令人滿意的口飼的神經(jīng)性疾病，昏迷或精神狀態(tài)抑郁，以及代謝需求增高的一些嚴重疾?。ㄈ缱苽Ｌ厥膺m應(yīng)證包括嚴重疾病或營養(yǎng)不良的病人外科手術(shù)前腸道準備工作，腸皮膚瘺管閉合期，廣泛腸切除后小腸適應(yīng)期，以及吸收不良病人，如Crohn病。

    本法可用鼻胃管或鼻十二指腸管，或較少見者用胃造口術(shù)或空腸造口術(shù)直接將混合營養(yǎng)物輸入小腸或恰好靠近小腸上端。途徑的選擇取決于個人的情況，但是由于可以利用小口徑軟管進行鼻胃和鼻十二指腸管飼，因而這是較好的途徑。

    除了補充高能量，高蛋白外，要素（化學(xué)限定）膳也常經(jīng)過這一途徑給予病人。它們以易于吸收的形式提供必需營養(yǎng)素，極少需要或不需要主動消化，而且殘余最少。

    鼻胃或鼻十二指腸管飼時常從25%（重量/容積）的溶液開始；飼以1kcal/ml的溶液，速率為50ml/h；每小時增加25ml直至總量為125ml/h（3000kcal/24h）?？漳c造口術(shù)管飼是以10%（重量/體積）溶液，以50ml/h開始，且每小時增加25ml，直達每日體液需要量。此后增加濃度，每日為5%（重量/容積），達到最大耐受量為止（通常為20%（重量/容積）溶液；0.8kcal/ml，125ml/h，2400kcal/d）。

    管飼的并發(fā)癥一般并不多見，也不嚴重，只要細心監(jiān)護即可控制。近20%的病人由于腸道配方中的主要營養(yǎng)成分或滲透性液體負荷不能耐受可能發(fā)生腹瀉和胃腸不適。食管炎很少見，因為所用的都是小口徑軟管。另外，只要細心注意操作技巧的各個細節(jié)，便可避免發(fā)生氣管支氣管吸入這一嚴重的并發(fā)癥。電解質(zhì)紊亂，容量過負荷以及高滲性綜合征必須通過每天監(jiān)測水平衡，電解質(zhì)，滲透壓和血尿素來防范。

    胃腸外營養(yǎng)

    胃腸外營養(yǎng)是通過靜脈注射給予的。部分胃腸外營養(yǎng)只能為患者提供其每日營養(yǎng)需要量的一部分，以補充口服之不足。許多住院病人通過這種方法獲取葡萄糖或氨基酸溶液作為他們常規(guī)治療的一部分。

    全胃腸外營養(yǎng)

    TPN可提供患者每日全部營養(yǎng)素需要量。短期可使用外周靜脈，但是長期以該法提供高濃度的溶液易導(dǎo)致血栓形成。因此，通常需要中心靜脈途徑。除了在醫(yī)院內(nèi)通過此途徑給予長期TPN外，許多喪失小腸功能者也可以在家中給予TPN以維持其有效的生活。

    適應(yīng)證　為嚴重營養(yǎng)不良的病人的癌癥手術(shù)，放療或化療做治療前準備并于治療后維持其營養(yǎng)狀況。在大手術(shù)，嚴重灼傷和多發(fā)性骨折，特別存在敗血癥時，給予TPN可以減低隨后的發(fā)病率和死亡率，促進組織修復(fù)，增強免疫應(yīng)答反應(yīng)。長期昏迷和厭食者在早期加強腸內(nèi)喂飼以后常常需要TPN.需要腸道完全休息的情況，例如Crohn病的某些階段，潰瘍性結(jié)腸炎，嚴重胰腺炎等，以及小兒胃腸失調(diào)如先天性異常和持久性非特異性腹瀉，都常常對TPN效應(yīng)良好。

    基本需要量　TPN對水（每日30~40ml/kg）和能量（每日30~60kcal/kg）的需要量取決于能量的消耗，對氨基酸的需要量（每日1~3g/kg）取決于分解代謝的程度。

    通?；A(chǔ)TPN溶液是根據(jù)標準或修改配方成批配制的。一個無高代謝或嚴重慢性疾病的患者每天需要2L標準配方溶液，修改配方則量有所變化。除了基礎(chǔ)溶液外，還可以加入提供必需脂肪酸和甘油三酯的脂肪乳制。

    步驟　溶液必須在層流空氣濾過罩下無菌配制。中心靜脈導(dǎo)管的插入決不可倉促進行，它需要絕對的無菌條件和足夠的幫助。標準的是用硅橡膠制作的Broviac導(dǎo)管或Hickman導(dǎo)管由鎖骨下插入。導(dǎo)管穿過胸前壁皮下組織，離開鎖骨下穿刺部位一段距離。在導(dǎo)管插入或位置改變以后，可用X光檢查確定導(dǎo)管尖端的部位。全胃腸外營養(yǎng)管不應(yīng)另作它用。體外的管子應(yīng)在每天的第一袋每24小時更換一次。不主張使用管內(nèi)濾器。專用的封閉敷料是導(dǎo)管保養(yǎng)的必需部分，通常每48小時在完全無菌和充分消毒的條件下更換一次。

    使用期間的預(yù)防措施　按計算的病人需要量的50%開始緩慢地補給，用5%的葡萄糖液保持體液平衡；同時補給能源和氮源；根據(jù)血糖的估計值給予普通胰島素（直接加入TPN液），如血糖正常（空腹時為70~110mg/dl），一般開始劑量為每升最終濃度含25%葡萄糖的TPN溶液中，普通胰島素為5~10u；還需防范停止高濃度葡萄糖后重新出現(xiàn)血糖過低。

    配方　常見的配方種類繁多?？梢赃x擇脂肪乳劑，也可根據(jù)患者的需要精確地加入電解質(zhì)。

    有器官衰竭的病人其配方需作特別修改。腎臟或肝臟功能衰竭的病人，其配方中氨基酸含量應(yīng)減低；有心衰的病人應(yīng)限制液量；對呼吸衰竭的病人則用脂肪乳劑來提供大部分非蛋白質(zhì)熱能，以避免增加二氧化碳的產(chǎn)生。需TPN的兒科病人有其特殊的營養(yǎng)需求。

    監(jiān)測　下列各項指標應(yīng)每天進行監(jiān)測：體重，血漿尿素和葡萄糖（每天應(yīng)監(jiān)測數(shù)次，直至穩(wěn)定），全血細胞計數(shù)，血氣，精確的體液平衡以及24小時尿液和電解質(zhì)。病人開始穩(wěn)定后，這類檢查可大大減少。應(yīng)每周測定兩次肝功能，血漿蛋白，凝血酶原時間，血漿和尿液滲透壓，以及鈣，鎂和磷酸鹽（輸注葡萄糖期間不予測定）。應(yīng)用流程圖以關(guān)注病程進展。每隔2周重復(fù)進行營養(yǎng)評價和補體C 3 測定。

    并發(fā)癥　TPN使用的最大威懾是出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥。采用營養(yǎng)支持組的方法后，并發(fā)癥可降至5%以下。并發(fā)癥可以是代謝性的——與營養(yǎng)配方有關(guān)，也可以是非代謝性的——由輸注技術(shù)失誤所致。

    代謝性并發(fā)癥包括高糖血癥和高滲透壓，可通過周密監(jiān)測和使用胰島素而避免。突然停止輸入濃度恒定的葡萄糖會促使低糖血癥的發(fā)生。治療方法是在恢復(fù)中心靜脈補給之前，先由外周輸入5%~10%葡萄糖液達24小時。血清電解質(zhì)和礦物質(zhì)的異常情況，應(yīng)在癥狀和體征出現(xiàn)之前即通過監(jiān)測予以查明。對此情況的處理在于適當(dāng)修改此后的輸液配方，如需進行緊急糾正時，可進行適當(dāng)?shù)耐庵莒o脈輸注。維生素及微量元素缺乏多發(fā)生于長期進行全胃腸外營養(yǎng)期間。血尿素氮升高也常出現(xiàn)在TPN期間，并可由高滲脫水引起，而這種高滲脫水通過外周靜脈大量補給5%葡萄糖即可糾正。血氨過多對新近獲得氨基酸溶液的成人來說并不成為一個問題。嬰兒的體征則包括嗜眠，抽搐及全身性癲癇發(fā)作，糾正的方法是補給總量為每天每公斤體重0.5~1.0mmol的精氨酸。某些病人因長期進行TPN可出現(xiàn)嚴重的關(guān)節(jié)周圍痛，下肢痛和背痛，這種代謝性骨疾病與血清1，25（OH）2 D 3 過低有關(guān)。暫時或永久性停止進行TPN是已知的唯一治療方法。由轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素和堿性磷酸酶升高證明的肝功能不良在開始進行TPN時是常見的，不過這種升高通常短暫，通過定期檢測可查出。遲發(fā)或持續(xù)升高可能與輸注氨基酸有關(guān)，因此蛋白質(zhì)的補給應(yīng)減少。肝腫大疼痛則表明有脂肪蓄積，應(yīng)減少碳水化物的補給量。對脂肪乳劑產(chǎn)生的不良反應(yīng)并不常見，但是由于呼吸困難，皮膚過敏現(xiàn)象，惡心，頭痛，背痛，出汗和頭暈等不良反應(yīng)可出現(xiàn)在早期。一時性血脂過多可以發(fā)生，在腎，肝功能衰竭時尤為常見。對脂肪乳劑的遲發(fā)性不良反應(yīng)包括肝脾腫大，肝酶輕度增高，血小板減少，白細胞減少以及肺功能檢查有改變，特別是患有呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒。暫時或永久性停止輸入脂肪乳劑可能是需要的。

    非代謝性并發(fā)癥中，最常見的是氣胸和血腫形成，但其他結(jié)構(gòu)的損傷和空氣栓塞也已有報道。輸入TPN溶液前，必須時刻利用胸部X線檢查以確保導(dǎo)管尖端正確插入上腔靜脈腔。與中心導(dǎo)管安放有關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)低于5%，血栓栓塞及由導(dǎo)管引起的敗血癥是TPN治療最常見的嚴重并發(fā)癥。比較常見的是金黃色葡萄球菌，念珠菌屬菌種，肺炎桿菌，綠膿桿菌，白色葡萄球菌及腸桿菌。進行TPN期間出現(xiàn)發(fā)熱時，應(yīng)作全身檢查。如查不出其他原因而體溫仍持續(xù)升高達24~48小時以上，中心導(dǎo)管輸液就應(yīng)停止。取出導(dǎo)管時，應(yīng)將導(dǎo)管尖端2~3吋處用消毒手術(shù)刀或剪刀剪斷，并將其放入一個干燥的無菌培養(yǎng)管送去進行細菌和真菌培養(yǎng)。隨著每天能量需求的增多而必須增加液量時，可能會出現(xiàn)液量超負荷的情況。應(yīng)每天檢查體重，如體重增加每天高于230g時，則表明有液量超負荷情況存在，此時每天的輸液量應(yīng)減少。<醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理>