第一節(jié)　阿米巴痢疾

　　阿米巴痢疾（amebic dysentery），又稱腸阿米巴?。╥ntestinal amebiasis），是由致病性溶組織阿米巴原蟲侵入結(jié)腸壁后所致的以痢疾癥狀為主的消化道傳染病。病變多在回盲部結(jié)腸，易復(fù)發(fā)變?yōu)槁浴Ｔx亦可由腸壁經(jīng)血流—淋巴或直接遷徙至肝、肺、腦等臟器成為腸外阿米巴病，尤以阿米巴肝膿腫最為多見。

　　[病原學(xué)]

　　痢疾阿米巴（溶組織阿米巴，Amoeba histolytica）為人體唯一致病性阿米巴，在人體組織及糞便中有大滋養(yǎng)體、小滋養(yǎng)體和包囊三種形態(tài)。滋養(yǎng)體在體外抵抗力薄弱，易死亡。包囊對(duì)外界抵抗力強(qiáng)。

　　（一）滋養(yǎng)體 大滋養(yǎng)體20～40μm大小，依靠偽足作一定方向移動(dòng)，見于急性期患者的糞便或腸壁組織中，吞噬組織和紅細(xì)胞，故又稱組織型滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體6～20μm大小，偽足少，以宿主腸液、細(xì)菌、真菌為食，不吞噬紅細(xì)胞，亦稱腸腔型滋養(yǎng)體。當(dāng)宿主健康狀況下降，則分泌溶組織酶，加之自身運(yùn)動(dòng)而侵入腸粘膜下層，變成大滋養(yǎng)體；當(dāng)腸腔條件改變不利于其活動(dòng)時(shí)變?yōu)榘仪捌?，再變成包囊。滋養(yǎng)體在傳播上無(wú)重要意義。

　?。ǘ┌?多見于隱性感染者及慢性患者糞便中，呈圓形、5～20μm大小，成熟包囊具有4個(gè)核，是溶組織阿米巴的感染型，具有傳染性。包囊對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，于糞便中存活至少2周，水中5周，冰箱中2個(gè)月，對(duì)化學(xué)消毒劑抵抗力較強(qiáng)，能耐受0.2%過錳酸鉀數(shù)日，普通飲水消毒的氯濃度對(duì)其無(wú)殺滅作用，但對(duì)熱（50℃）和干燥很敏感。

　　溶組織阿米巴的培養(yǎng)需有細(xì)菌存在，呈共生現(xiàn)象。目前無(wú)共生培養(yǎng)已獲成功，為純抗原制備及深入研究溶組織阿米巴提供了條件。

　　[流行病學(xué)]

　　慢性患者、恢復(fù)期患者及包囊攜帶者是本病主要傳染源。通過污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道傳播，亦可通過污染的手、用品蒼蠅、蟑螂等間接經(jīng)口傳播。人群普通易感，感染后不產(chǎn)生免疫力（即不產(chǎn)生保護(hù)性抗體），故易再感染。本病遍及全球，多見于熱帶與亞熱帶。我國(guó)多見于北方。發(fā)病率農(nóng)村高于城市；男性高于女性，成人多于兒童，大多為散發(fā)，偶因水源污染等因素而暴發(fā)流行。

　　[發(fā)病機(jī)理與病理改變]

　　阿米巴包囊進(jìn)入消化道后，于小腸下段被胰蛋白酶等消化液消化，蟲體脫囊逸出，并反復(fù)分裂形成多數(shù)小滋養(yǎng)體，寄居于回盲腸、結(jié)腸等部位，健康宿主中小滋養(yǎng)體隨糞便下移，至乙狀結(jié)腸以下則變?yōu)榘遗懦鲶w外，并不致病。在適宜條件下，如機(jī)體胃腸功能降低；某些細(xì)菌提供游離基因樣因子，增強(qiáng)滋養(yǎng)的毒力；滋養(yǎng)體釋放溶酶體酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白水解酶等并依靠其偽足的機(jī)械活動(dòng)，侵入腸粘膜，破壞組織形成小膿腫及潛形（燒杯狀）潰瘍，造成廣泛組織破壞可深達(dá)肌層，大滋養(yǎng)體隨壞死物質(zhì)及血液由腸道排出，呈現(xiàn)痢疾樣癥狀。在慢性病變中，粘膜上皮增生，潰瘍底部形成肉芽組織，潰瘍周圍見纖維組織增生肥大，形成腸阿米巴病。滋養(yǎng)體亦可進(jìn)入腸壁靜脈、經(jīng)門脈或淋巴管進(jìn)入肝臟，引起肝內(nèi)小靜脈栓塞及其周圍炎，肝實(shí)質(zhì)壞死、形成肝內(nèi)膿腫，以右葉為多。并可以栓子形式流入肺、腦等，形成遷徙性膿腫。腸道滋養(yǎng)體亦可直接蔓延及周圍組織，形成直腸陰道瘺或皮膚與粘膜潰瘍等各種病變。個(gè)別病例可造成腸出血、腸穿孔或者并發(fā)腹膜炎、蘭尾炎。

　　顯微鏡下可見組織壞死為其主要病變，淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。若細(xì)菌感染嚴(yán)重，可呈急性彌漫性炎癥改變，更多炎細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫、壞死改變。病損部位可見多個(gè)阿米巴滋養(yǎng)體，大多聚集在潰瘍的邊緣部位。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　潛伏期平均1～2周（4日至數(shù)月），臨床表現(xiàn)有不同類型。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

　?。ㄒ唬o(wú)癥狀型（包囊攜帶者）此型臨床常不出現(xiàn)癥狀，多個(gè)糞檢時(shí)發(fā)現(xiàn)阿米巴包囊。

　?。ǘ┢胀ㄐ?起病多緩慢，全身中毒癥狀輕，常無(wú)發(fā)熱，腹痛輕微，腹瀉，每日便次多在10次左右，量中等，帶血和粘液，血與壞死組織混合均勻呈果醬樣，具有腐敗腥臭味，含痢疾阿米巴滋養(yǎng)體與大量紅細(xì)胞成堆，為其特征之一。病變部位低可有里急后重感。腹部壓痛以右側(cè)為主。以上癥狀可自行緩解。亦可因治療不徹底而復(fù)發(fā)。

　?。ㄈ┹p型 見于體質(zhì)較強(qiáng)者，癥狀輕微，每日排稀糊或稀水便3～5次以內(nèi)，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，或無(wú)腹瀉，僅感下腹不適或隱痛，糞便偶見粘液或少量血液，可查及本病包囊和滋養(yǎng)體。無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后佳。

　?。ㄋ模┍┌l(fā)型 極少見，可因本病原感染嚴(yán)重，或并發(fā)腸道細(xì)菌感染以及體質(zhì)虛弱，可呈暴發(fā)型。起病急驟，有明顯中毒癥狀，惡寒、高熱、譫妄、中毒性腸麻痹等。劇烈腹痛與里急后重，腹瀉頻繁，每日數(shù)十次，甚至失禁，糞呈血水、洗肉水或稀水樣，頗似急性菌痢，但糞便奇臭，含大量活動(dòng)阿米巴滋養(yǎng)體為其獨(dú)特。腹部壓痛明顯。常因脫水至外周循環(huán)障礙、或伴意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)腸出血、腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，預(yù)后差。

　　（五）慢性型 常因急性期治療不當(dāng)所致腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，使臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延2月以上或數(shù)年不愈。常因受涼、勞累、飲食不慎等而發(fā)作?；颊叱ＳX下腹部脹痛，久之乏力、貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。右下腹可及增厚結(jié)腸，輕度壓痛；肝臟可腫大伴有壓痛等。糞便內(nèi)可混有膿血、滋養(yǎng)體，有時(shí)有包囊。

　?。┢渌桶⒚装筒?可見泌尿道、生殖系統(tǒng)、皮膚等處感染，但極少見。亦可以并發(fā)癥起病，容易誤診。

　　[并發(fā)癥]

　　并發(fā)癥分腸內(nèi)、腸外兩大類：

　?。ㄒ唬┠c內(nèi)并發(fā)癥當(dāng)腸粘膜潰瘍深達(dá)肌層并侵及血管，可引起不同程度腸出血及腸穿孔，急性穿孔可發(fā)生彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫。慢性穿孔較急性穿孔多見。腹部X線檢查見膈下游離氣體可確診。亦可引起闌尾炎。阿米巴瘤（結(jié)腸肉芽腫）不見，為結(jié)腸壁慢性炎性增生反應(yīng)，形成肉芽腫，可致腸套疊或腸梗阻。活檢有助于診斷。

　?。ǘ┠c外并發(fā)癥 以肝膿腫最為多見，膿腫穿破可延及附近組織器官。經(jīng)血路可直接累及腦、肺、睪丸、前列腺、卵巢等。

　　阿米巴肝膿腫（Amoebic liver abscess）可發(fā)生于本病全過程中，或者病后數(shù)周至數(shù)年。多以長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱起病，體溫可達(dá)39℃以上，以弛張熱型多見，常伴右上腹或右下胸部疼痛，肝臟進(jìn)行性腫大，壓痛顯著為主要臨床表現(xiàn)。膿腫多數(shù)為單發(fā)，且多在肝右葉，其原因多與右葉大，占整個(gè)肝臟體積的4/5，且腸道病變多在回盲部，該處大部血液循環(huán)經(jīng)腸系膜上靜脈流入肝右葉有關(guān)。肝膿腫若位于左葉，可在較短時(shí)間出現(xiàn)明顯的局部癥狀與體征，但診斷較難。膿腫表淺可有局部壓痛或具波動(dòng)感，此時(shí)行肝穿刺見豬肝色、腥臭氣味的膿汁，內(nèi)含溶解壞死的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞、脂肪、夏科雷登結(jié)晶等，滋養(yǎng)體不多見，可在膿腔壁中找到，但未發(fā)現(xiàn)過包囊。若合并細(xì)菌感染，則膿腔內(nèi)為黃綠色或黃白色膿液。

　　慢性病例發(fā)熱多不明顯，可有消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。外周血象：白細(xì)胞總數(shù)早期多增高，后期可降至正常。糞便檢查原蟲陽(yáng)性率不高。此時(shí)十二指腸引流C管膽汁中可見滋養(yǎng)體。

　　肝功能檢查，轉(zhuǎn)氨酶大多正常，血清膽堿酯酶降低，堿性磷酸酶輕度升高。X線檢查可見右側(cè)膈肌抬高、活動(dòng)受限，局部隆起更是診斷意義。左葉膿腫時(shí)，鋇餐檢查可見胃小彎受壓和胃體左移現(xiàn)象。B型超聲波、同位素肝臟掃描、CT掃描、核磁共振等檢查均有助于診斷。

　　阿米巴肺膿腫多繼發(fā)于腫膿腫，其主要癥狀與細(xì)菌性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張相似。若并發(fā)支氣管肺瘺時(shí)，可咳出大量咖啡色膿液。若并發(fā)胸膜炎時(shí)可有胸腔積液，如呈咖啡色有助于診斷。

　　阿米巴心包炎較少見，可由左葉阿米巴肝膿腫穿入心包而致。癥狀與細(xì)菌性心包炎相似，是本病最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

　　[診斷與鑒別診斷]

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1．臨床表現(xiàn) 起病緩慢，癥狀較輕，腹瀉次數(shù)少，暗紅色呈醬樣糞便等應(yīng)考慮本病。

　　2．糞便檢查 顯微鏡下檢出溶組織阿米巴為確診重要依據(jù)。血性粘液稀便易找到滋養(yǎng)體、糞質(zhì)部分易找到包囊。

　　3．乙狀結(jié)腸鏡檢查 可見大小不等的散在潛形潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間粘膜大多正常。自潰瘍面刮取標(biāo)本鏡檢，發(fā)現(xiàn)病原體機(jī)會(huì)較多。

　　4．X線鋇劑灌腸檢查 對(duì)腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價(jià)值。

　　5．血清學(xué)檢查 可用阿米巴純抗原檢測(cè)特異性抗體，當(dāng)體內(nèi)有侵襲性病變時(shí)方形成抗體，包囊攜帶者抗體檢測(cè)為陰性。常用間接血凝、ELISA、間接熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、瓊脂擴(kuò)散沉淀試驗(yàn)等。

　?。ǘ╄b別診斷

　　本病應(yīng)與細(xì)菌性痢疾。日本血吸蟲病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、腸結(jié)核、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。阿米巴肝膿腫應(yīng)與膈下膿腫、原發(fā)性肝癌、肝囊炎膽石癥鑒別。

　　[預(yù)后]

　　一般預(yù)后良好，暴發(fā)型病例、心包、肺、腦遷徙性膿腫以并發(fā)腸出血、腸穿孔等預(yù)后不良。

　　[治療]

　　（一）一般治療急性期應(yīng)臥床休息，腸道隔離至癥狀消失、大便連續(xù)3次查不到滋養(yǎng)體和包囊，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸液或輸血。

　?。ǘ┎≡委?/P>

　　1．甲硝唑（滅滴靈）0.4～0.8g，每日3次，連服5～7日，兒童50mg/kg/日，分3次服，連用3～5日。不能口服者可靜脈滴注。注意本藥副作用：偶有惡心、頭昏、心悸，白細(xì)胞降低等。

　　2．甲硝磺酰咪唑 成人每日2.0 g，兒童每日50mg/kg，清晨頓服，連用3～5日。

　　3．氯散糖酸酯（氯胺苯酯） 對(duì)輕型和包囊攜帶療效為80～90%，是安全有效的抗腸腔內(nèi)阿米巴藥物。0.5g每日3次，連服10日。

　　4．吐根堿（鹽酸依米丁）對(duì)大滋養(yǎng)體有直接殺滅作用，能迅速控制急性痢疾癥狀和腸外并發(fā)癥，但對(duì)腸腔內(nèi)小滋養(yǎng)體和包囊無(wú)效。成人每日60mg或1mg/kg，深部肌肉注射，連用6日。因其對(duì)心臟、腎臟有副作用，現(xiàn)已少用。

　　5．抗生素 巴龍霉素、土霉素均為0.5g，每日4次，7～10日為一療程，紅霉素0.3g，每日4次，5～10日一療程。

　　6．中藥鴉膽子（苦參子）仁、白頭翁、大蒜等均可使用。

　?。ㄈ┌⒚装透文撃[的治療

　　1．甲硝唑 0.4g，每日3次，炎癥期療程2～3周，膿腫期療程4周，膿腫小者可穿刺排膿。

　　2．磷酸氯喹 0.5g，每日3次，2日后0.25g，每日3次，連用3周。用藥7天未見效可改他藥。

　　3．肝穿刺排膿在用藥的同時(shí)也可穿刺排膿，膿腔較大者可在抽膿后注入土根堿30～60mg.抽出膿液應(yīng)作培養(yǎng)，若繼發(fā)細(xì)菌感染，應(yīng)加用敏感抗生素。

　　[預(yù)防]

　　本病預(yù)防原則與細(xì)菌性痢疾相同。應(yīng)首先抓好“三管一滅”。重點(diǎn)注意飲食衛(wèi)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療包囊攜帶者和慢性患者。