軀體疾病所致的精神障礙是指在內(nèi)臟器官、內(nèi)分泌、代謝、營養(yǎng)、血液、膠原病和感染以及其他內(nèi)科疾病的整個病程中所表現(xiàn)的精神障礙。是在原發(fā)軀體疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生以急性精神障礙表現(xiàn)為多見。是原發(fā)的軀體疾病的全部癥狀中一個組成部分。

　　軀體疾病所致的精神障礙，一般不包括精神活性物質(zhì)所致的精神障礙和腦器質(zhì)性精神障礙。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)理

　　（一）病因

　　1．生物學(xué)因素，如遺傳因素、性格特征、神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)和性別、年齡等因素的影響。

　　2．心理一社會環(huán)境因素，如家庭、經(jīng)濟(jì)、工作、社會、環(huán)境等因素的作用。

　　（二）發(fā)病機(jī)理：心腦缺氧、腦血流量改變、電解質(zhì)平衡失調(diào)、中間代謝產(chǎn)物的積蓄、微生物毒素、神經(jīng)遞質(zhì)改變、高熱、維生素缺乏。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　軀體疾病所致的精神障礙雖因原發(fā)病的病種和病因的不同而有差異，但有其共同的表現(xiàn)。

　?。ㄒ唬┚裾系K　常見的：

　　1．意識障礙：本病較多見。如嗜睡、朦朧、昏睡、譫妄、錯亂、昏迷等狀態(tài)。以譫妄為多。

　　2．幻覺、妄想狀態(tài)：幻覺多為幻聽和幻視、妄想多為迫害、監(jiān)視、追蹤等。兩者往往混合發(fā)生。

　　3．抑制狀態(tài)：少動、寡言、缺乏主動性。常臥床、情感遲鈍等。

　　4．興奮狀態(tài)：興奮、躁動、喊叫、多言等，意識障礙輕微。

　　5．智力障礙：柯薩科夫綜合征和癡呆狀態(tài)。

　?。ǘ┥窠?jīng)癥狀：在重癥時可發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)障礙、癱瘓、錐體束征、癲癇樣痙攣發(fā)作、樸翼樣震顫等。

　　三、病程和預(yù)后

　　取決于原發(fā)病的病程長短、病情輕重而定。預(yù)后一般是可逆的。恢復(fù)后多不遺留精神缺陷。少數(shù)病例昏迷時間較長可遺留人格改變或智力減退。

　　四、診斷

　?、偈紫却_定原發(fā)病是屬于軀體疾病，還是中毒性疾病或腦器質(zhì)性疾病。由何病因引起的；②確定精神障礙的癥狀特征，屬于哪種精神綜合征或意識障礙的種類；③確定軀體疾病與精神障礙之間前后關(guān)系，是在軀體疾病之后，還是在軀體疾病之前出現(xiàn)的；④觀察軀體疾病的病情與精神障礙之間是否消長或平行。

　　除明確上述診斷要點外，還必須做詳細(xì)的精神、軀體和各種相應(yīng)物理生化檢查。

　　五、防治

　　首先防止可能誘發(fā)精神障礙的軀體疾病，如感染、發(fā)熱、外傷、拔牙、出血、流產(chǎn)、手術(shù)和麻醉藥、催眠藥、酚噻嗪類藥等應(yīng)用。精神障礙的處理，以對因和對癥兩方面進(jìn)行。往往先對癥后對因治療。如精神障礙的處理，對不伴有意識障礙的可選用氟哌啶醇等。亦可用苯二氮類如安定、氯安定等。要慎用氫丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等。不可大量，能誘發(fā)或加重意識障礙。

　　六、臨床常見的幾個腦病

　?。ㄒ唬└涡阅X?。菏侵冈l(fā)性肝疾病引起肝實質(zhì)細(xì)胞損害而導(dǎo)致的急性或慢性嚴(yán)重肝功能不全，招致重癥的精神障礙的一組疾病。

　　1．病因和發(fā)病機(jī)理：多由于急、慢性肝炎和肝硬化、肝癌等病因。其機(jī)理：①氨代謝障礙說：血氨濃度增高。②神經(jīng)遞質(zhì)說：來自腸道的環(huán)形氨酸代謝產(chǎn)物，隨體循環(huán)入腦內(nèi)。③其他氨基酸代謝、脂酸代謝和胺代謝等。

　　2．臨床表現(xiàn)

　?。?）精神障礙：①意識障礙：嗜睡、譫妄或錯亂、昏迷等狀態(tài)。②抑制狀態(tài)。③興奮狀態(tài)。④智力障礙。

　　3．神經(jīng)癥狀：言語不清、樸翼樣震顫、眼球震顫、肌痙攣等。

　　4．診斷：①在已確診嚴(yán)重肝病和肝功異常；②如發(fā)現(xiàn)抑制狀態(tài)；或興奮狀態(tài)，或昏睡、譫妄向昏迷移行時，血氨增高時排除引起精神障礙的其他病因后，就可作為肝性腦病的診斷。

　　（二）肺性腦?。菏侵赣捎诼苑尾考膊∫鸱喂δ懿蝗椭匕Y呼吸功能障礙，招致精神障礙的一組疾病。

　　1．病因和發(fā)病機(jī)理

　?。?）病因：由于慢性肺氣腫、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等脊椎側(cè)彎、后彎、肌萎縮側(cè)索硬化癥，重癥肌無力癥等引起的。

　　（2）發(fā)病機(jī)理：是CO2中毒、或CO2麻醉、呼吸性酸中毒和缺氧招致的。

　　2、臨床表現(xiàn)

　　（1）精神障礙：①意識障礙：嗜睡或朦朧、譫妄以至昏迷狀態(tài)。②躁狂狀態(tài)。③抑制狀態(tài)。④幻覺或妄想狀態(tài)。

　?。?）神經(jīng)癥狀：樸翼樣震顫或痙攣發(fā)作，肌陣攣、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、復(fù)視等。

　　3．診斷：①已確診慢性肺部疾病和呼吸障礙疾病引起肺功能不全的基礎(chǔ)上；②如發(fā)現(xiàn)抑制狀態(tài)和朦朧、昏睡、興奮不安、昏迷；③動脈血氣、CO2分壓、CO2結(jié)合力提示氧和pH降低時就應(yīng)診斷為肺性腦病。

　?。ㄈ┠I性腦病：是指急、慢性腎臟疾病所致的腎功能衰竭引起以氮質(zhì)潴留為主的發(fā)生嚴(yán)重精神障礙一組疾病。又稱尿毒癥性腦病。

　　1．病因和發(fā)病機(jī)理：

　?。?）病因：是由于慢性腎小球、慢性腎盂腎炎和腎小動脈引起慢性腎功能衰竭。

　?。?）發(fā)病機(jī)理：可能與血內(nèi)胍類、酚類、尿素、尿酸增高、電解質(zhì)代謝障礙等有關(guān)。

　　2．臨床表現(xiàn)

　?。?）精神障礙：①神經(jīng)衰弱綜合癥，早期多見。②抑制狀態(tài)。③意識障礙：嗜睡、譫妄甚至昏迷。④幻覺或妄想狀態(tài)。⑤智力障礙等。

　?。?）神經(jīng)癥狀：癲癇樣痙攣發(fā)作、神經(jīng)炎、樸翼樣震顫、面癱、眼球震顫、聽力減退、視力障礙、腦膜刺激癥等。

　　3．診斷：①在已確診腎功能衰竭的基礎(chǔ)上；②如發(fā)現(xiàn)疲倦、無力、少動；③血內(nèi)氮質(zhì)增高和二氧化碳結(jié)合力降低?？勺髟\斷依據(jù)。

　?。ㄋ模┬男阅X病是指由冠心病、風(fēng)心病、先天性心膜炎、各種心內(nèi)膜炎、心房顫動等引起缺氧、缺血出現(xiàn)精神障礙一組疾病。

　　1．病因和發(fā)病機(jī)理：

　　（1）病因：上述各種心臟疾病引起由于缺氧引起的。

　?。?）發(fā)病機(jī)理：主要是心臟搏出量減少、血壓下降、腦血流量減少、血氧含量和飽和量降低，導(dǎo)致缺血、缺氧。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　（1）精神障礙：①神經(jīng)衰弱綜合征。②意識障礙以意識喪失為多。如失神、眩暈、短暫的腦缺血發(fā)作。少數(shù)可有譫妄。③抑郁狀態(tài)。④幻覺或妄想狀態(tài)。

　?。?）神經(jīng)癥狀：血栓形成或腦栓塞及痙攣發(fā)作等。

　　3．診斷：①已確診心臟疾病的基礎(chǔ)上；②如出現(xiàn)失神、眩暈或短暫意識發(fā)作等。應(yīng)考慮心性腦病的可能；③一旦出現(xiàn)幻覺或抑郁、甚至譫妄狀態(tài)；再結(jié)合心電圖、血脂增高等改變，方可作出腦病的可能。

　　七、急性軀體感染所致的精神障礙

　　急性軀體感染所致的精神障礙，是指由病毒、細(xì)菌、原蟲、立克次體、螺旋體等引起急性感染疾病。不包括腦部直接感染所致的精神障礙。

　?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)理

　　1.病因：是由上述各種感染性質(zhì)引起的。還有個體差異，相同的感染疾病中，有的發(fā)生精神障礙，而另一些則不出現(xiàn)。且感染的程度、速度、數(shù)量、時間也有些關(guān)系。

　　2.發(fā)病機(jī)理

　?。?）毒素：細(xì)菌、病毒的毒素對腦細(xì)胞有直接損害，以及使腦血管擴(kuò)展和通透性增高可造成腦充血等。

　?。?）代謝產(chǎn)物積蓄：由于代謝亢進(jìn)，使中間代謝產(chǎn)物在腦內(nèi)貯留，可招致代謝障礙。

　　（3）腦缺氧和腦水腫：腦組織可有短暫的形態(tài)改變引起腦缺氧或腦水腫。

　?。?）高熱、衰竭和消耗：由于高熱和大量多汗引起缺鈉和電解質(zhì)代謝失調(diào)。體力消耗，營養(yǎng)缺乏等。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)軀體感染所致的精神障礙雖然由于原發(fā)病的病種、病因不同。但有臨床共同癥狀。

　　1．精神障礙：（1）急性期癥狀：以意識障礙為多見。如嗜睡、朦朧、夢幻、昏睡、譫妄以至昏迷等狀態(tài)。常見的譫妄狀態(tài)。

　　（2）過渡期癥狀：是指急性期向后期過渡中表現(xiàn)的各種精神障礙。①幻覺狀態(tài)：可有幻視、幻聽等。多是譫妄狀態(tài)中幻覺在意識恢復(fù)后殘留的。②躁狂或抑郁狀態(tài)：雖情感欣快或抑郁，但聯(lián)想障礙和協(xié)調(diào)性興奮不顯。③偶可發(fā)現(xiàn)短暫的緊張綜合征或木僵狀態(tài)，不協(xié)調(diào)性興奮等。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］

　?。?）后期癥狀：①神經(jīng)衰弱綜合癥；②人格改變；③遺忘癥；④柯薩科夫綜合征；⑤癡呆狀態(tài)。為數(shù)不多。

　　2．神經(jīng)癥狀：可有癲癇樣痙攣發(fā)作、瞳孔改變、震顫、神經(jīng)炎、腦膜刺激癥、癱瘓等。多是重癥，病程長的出現(xiàn)為多。

　?。ㄈ┎〕毯皖A(yù)后：精神障礙的病程和預(yù)后，取決于原發(fā)病的病種、性質(zhì)、病情、程度和治療而定。但一般病程較短。預(yù)后多良好，如有重癥神經(jīng)癥狀可遺留后遺癥狀。

　?。ㄋ模┰\斷?、偈紫缺仨毷怯屑毙愿腥臼泛透腥静》N。②要詳細(xì)檢查體格、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)，要觀察有無意識障礙和其種類、程度。③要作相應(yīng)的物理、生化的檢驗。④如確診感染原發(fā)病后，再確定屬于何種和精神綜合征或意識障礙的種類。再觀察感染性疾病和病情與精神障礙是否消長或平行。

　　（五）防治：防止誘發(fā)精神因素，如麻醉藥、催眠藥或抗精神病藥物的應(yīng)用。要注意調(diào)整電解質(zhì)和外傷，出血等。治療應(yīng)以原發(fā)病為主。但也要觀察精神癥狀是否影響感染疾病的程度。在精神障礙時可用抗焦慮藥，如安定，氟安定等。要慎用氯丙嗪、奮乃靜等藥。但不可用大劑量。避免誘發(fā)意識障礙的發(fā)生或加重意識障礙的加深，對后期出現(xiàn)遺忘癥、癡呆狀態(tài)或人格改變可采用腦代謝藥。

　　（于清漢）

　　八、內(nèi)分泌疾患所致精神障礙

　　臨床實踐發(fā)現(xiàn)某些精神疾病可伴發(fā)內(nèi)分泌功能改變，不少內(nèi)分泌疾患也表現(xiàn)出精神活動異常，反映出神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)在調(diào)節(jié)人體重要功能上的密切關(guān)系。M.Bleuler將內(nèi)分泌疾病時的精神障礙概括為三類。第一類是內(nèi)分泌變化本身引起的精神改變，是生理性內(nèi)分泌功能亢進(jìn)或減退對特殊腦功能系統(tǒng)影響的結(jié)果。其共同特點為全身活動力增強(qiáng)或減弱，內(nèi)心激越或遲鈍，本能活動亢進(jìn)或減退及精神活動的周期改變，但多達(dá)不到精神病程度，呈現(xiàn)輕度人格改變，且沒有明顯的認(rèn)識功能障礙。第二類是嚴(yán)重急性的內(nèi)分泌改變引起腦內(nèi)代謝障礙，招致急性外因性反應(yīng)型，如甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。第三類為嚴(yán)重的慢性內(nèi)分泌疾病造成持續(xù)的彌漫性的腦損害，出現(xiàn)慢性腦器質(zhì)性精神障礙，小兒可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯。于清漢教授將內(nèi)分泌疾病時精神障礙的特點歸納為：①內(nèi)分泌疾病雖有機(jī)能亢進(jìn)或減退兩種病變，但不會出現(xiàn)相反表現(xiàn)的精神障礙；②同一種病變，在不同患者身上可表現(xiàn)出不同的精神障礙；③內(nèi)分泌疾病不論病種如何，不拘機(jī)能亢進(jìn)或減退，大都具有共同的內(nèi)分泌性精神綜合征。

　　（一）甲狀腺功能亢進(jìn)時的精神障礙

　　甲狀腺功能亢進(jìn)時，由于甲狀腺素分泌過多而引起軀體、精神癥狀和意識障礙。于清漢（1978）報告甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)精神障礙的發(fā)生率為48.1%.

　　[病因與發(fā)病機(jī)理]

　　尚無一致意見，有關(guān)因素如下：

　　1．代謝障礙：過多激素的直接作用，甲狀腺組織產(chǎn)生的毒性物質(zhì)及腦細(xì)胞代謝亢進(jìn)等導(dǎo)致腦缺氧和營養(yǎng)不足等，均可引起急性譫妄狀態(tài)。

　　2．甲狀腺毒癥時腦細(xì)胞膜滲透性增高，引起腦代謝障礙。

　　3．精神因素：約50～70%患者出現(xiàn)精神障礙前有明顯的精神因素。

　　4．病前性格特征：過敏、易怒、急躁、緊張、不安等與發(fā)病有關(guān)。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　1．甲狀腺功能亢進(jìn)時常見的精神癥狀：煩躁、易激惹、注意力不集中、失眠、頭痛、乏力等，易被誤診為神經(jīng)衰退或焦慮癥，老年患者可表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)或“內(nèi)分泌精神綜合征”，后者常出現(xiàn)情感遲鈍、動作緩慢、言語寡少、性欲減退、食欲異常、睡眠障礙、月經(jīng)不調(diào)等。躁狂狀態(tài)較多見于青年女性患者。少數(shù)患者呈現(xiàn)類精神分裂癥的癥狀。

　　2．意識障礙：主要見于甲狀腺危象時，以譫妄狀態(tài)較常見，重時可陷入嗜睡或昏迷狀態(tài)。

　　3．神經(jīng)癥狀：常見有手指震顫，無力與腱反射亢進(jìn)，也可合并有重癥肌無力，周期性麻痹、眼肌麻痹、舞蹈樣動作、痙攣發(fā)作等。

　　[診斷與鑒別診斷]

　　1．在確診為甲狀腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有性格改變及其它精神障礙時，應(yīng)考慮為伴發(fā)的精神障礙；

　　2．TRH、T3、T4等輔助檢查可助診斷；

　　3．排除其它器質(zhì)性精神障礙、情感性障礙、精神分裂癥及神經(jīng)癥等。

　　[治療]

　　1．治療甲狀腺功能亢進(jìn)為主；

　　2.防止誘發(fā)精神障礙的各種因素，如感染、處傷、手術(shù)等軀體因素和精神因素。

　　3．精神癥狀以對癥狀處理為主，較輕的精神癥狀可予以心理支持治療和抗焦慮藥；對躁狂、抑郁或精神分裂癥樣癥狀可選用相應(yīng)精神藥物，但以小劑量為宜。

　?。ǘ┘谞钕俟δ軠p退時的精神障礙

　　甲狀腺功能減退時的精神障礙是由于甲狀腺素分泌不足所致的精神癥狀和意識障礙。由于年齡不同，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在兒童可產(chǎn)生克汀病，常伴有精神發(fā)育遲滯，除智力低下外，還表現(xiàn)為情感遲鈍或淡漠，缺乏與環(huán)境建立情感聯(lián)系的能力，寡言少動、缺乏主動性等。成人患者則為粘液水腫、常伴有呆滯、淡漠、動作緩慢、思考困難、記憶減退、思睡等；少數(shù)患者可呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)、幻覺妄想狀態(tài)，一些老年患者可出現(xiàn)意識障礙，常發(fā)生于冬季，昏迷者又稱粘液水腫性昏迷。

　　大多數(shù)患者予以甲狀腺素治療有效。對精神癥狀可選用抗焦慮藥，抑郁癥狀明顯者予以小劑量抗抑郁藥，既使是幻覺妄想狀態(tài)的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗精神病藥，因鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥及抗精神病藥均易誘發(fā)昏迷。

　　（三）垂體前葉功能減退時的精神障礙

　　垂體前葉功能減退常伴有精神障礙，其發(fā)生率為25～30%.其中因分娩大出血引起者稱席漢（sheehan）病，是較常見的類型。

　　[病因與發(fā)病機(jī)理]

　　1．分娩時大出血和休克引起垂體小動脈痙攣和梗塞或彌漫性血管內(nèi)凝血，均可導(dǎo)致缺血性壞死，產(chǎn)生腦垂體前葉功能減退，繼以多種內(nèi)分泌功能減退，引起內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)間的協(xié)調(diào)障礙，出現(xiàn)精神癥狀。部份患者可能原已有輕微垂體前葉功能減退，分娩時大出血或休克起了促發(fā)作用。

　　2．精神障礙的誘發(fā)因素：軀體疾病、手術(shù)、過勞、精神因素及過量的鎮(zhèn)靜藥、催眠藥等。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　1．精神癥狀：①神經(jīng)衰弱綜合征：無力、疲倦、失眠、遲鈍、記憶減退等；②抑郁狀態(tài)；抑郁、焦慮、消沉、緊張、自責(zé)、自罪等；③幻覺妄想狀態(tài)：見于病程較長的患者，亦有類精神分裂癥表現(xiàn)；④興奮狀態(tài)：躁動、奔跑、自傷等；⑤類分離型癔癥的精神發(fā)作。

　　2．意識障礙：常突然出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、譫妄、錯亂或昏迷狀態(tài)，常伴有抽搐發(fā)作和錐體束征。意識清醒的，自知力完好。感染、饑餓、疲勞常為誘發(fā)因素。

　　[病理與預(yù)后]

　　席漢病從分娩大出血到精神障礙發(fā)生的時間：最短1個月，最長17年。精神障礙持續(xù)時間：短者1～2天，長者3個月?；杳哉叩念A(yù)后欠佳。Sheehan報告死亡率為53%，我國報告為16.7～30%.

　　[治療]

　　1．垂體前葉功能減退的治療為主。

　　2．避免能誘發(fā)精神障礙和昏迷的各種因素。

　　3．精神障礙可選用小劑量精神藥物治療，意識障礙者應(yīng)慎用。

　?。ㄋ模┲朔蚀蟀Y時的精神障礙

　　垂體前葉生長激素分泌過多是肢端肥大癥及其精神障礙發(fā)生的主要因素。有人認(rèn)為以情緒不穩(wěn)為主要癥狀的性格改變是肢端肥大癥時精神障礙的基本癥狀。偶可出現(xiàn)被害、關(guān)系或嫉妒妄想為主的妄想狀態(tài)；持續(xù)時間較短的躁狂狀態(tài)；多在后期出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)；以及領(lǐng)悟困難、思維貧乏、反應(yīng)遲鈍等，但記憶減退不明顯。

　　精神癥狀治療同席漢病。