1：高血壓性心臟病病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

　　五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組）

　　3.肺部感染

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能

　　平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.冠心病

　　2.擴(kuò)張性心肌病

　　3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

　　2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-

　　四、治療原則（3分）

　　1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

　　3.對癥治療：控制感染等

　　2：左側(cè)肺炎病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。

　　體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.X線胸片

　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染：抗生素

　　2.對癥治療

　　3：急性一氧化碳中毒病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，65歲，昏迷半小時(shí)

　　半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

　　查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱

　　化驗(yàn)：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血壓病I期（1級，中危組）

　　（二） 診斷依據(jù)

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

　　2.高血壓病I期（1級，中危組） 血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1. 腦血管病

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

　　2.血?dú)夥治?/p>

　　3.腦CT

　　四、治療原則（3分）

　　1.吸氧，有條件高壓氧治療

　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

　　4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

　　查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，

　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組）

　　3.糖尿病2型

　?。ǘ┰\斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效

　　2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

　　3.高血壓?、笃冢?級、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.心絞痛

　　2.高血壓心臟病

　　3.夾層動(dòng)脈瘤

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.心電圖、心肌酶譜

　　2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

　　3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

　　四、治療原則（3分）

　　1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

　　2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

　　3.溶栓和抗凝治療

　　4.糖尿病治療可加用胰島素

　　5.高血壓暫不處理，注意觀察

　　4：胃癌病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

　　2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 胃癌

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

　　3.上消化道造影所見

　　4.便潛血2次（+）

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.胃潰瘍

　　2.胃炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

　　3. 胸片

　　四、治療原則（3分）

　　1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

　　2.輔助化療

　　2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

　　3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染

　　4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

　　5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

　　半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史，查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超檢查已如上述。

　?。鄯治觯?/p>

　　6：右輸尿管結(jié)石病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

　　3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

　　查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。

　　腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）

　　2.右腎積水，腎功能輕度受損

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史

　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

　　3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

　　二、鑒別診斷（5 分）

　　1.輸尿管腫瘤

　　2.闌尾炎

　　3.尿路感染

　　三、進(jìn)一步檢查（4 分）

　　1.CT檢查

　　2.輸尿管鏡檢查

　　四、治療原則（3分）

　　1.碎石治療或輸尿管切開取石

　　2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

　　7：胃癌病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

　　2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 胃癌

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

　　3.上消化道造影所見

　　4.便潛血2次（+）

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.胃潰瘍

　　2.胃炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

　　3. 胸片

　　四、治療原則（3分）

　　1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

　　2.輔助化療

　　8：急性前壁心肌梗死病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

　　患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷： 冠心病

　　急性前壁心肌梗死

　　室性期前收縮

　　心功能Ⅰ級

　　（二）診斷依據(jù)：

　　1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）

　　2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

　　3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1. 夾層動(dòng)脈瘤

　　2. 心絞痛

　　3. 急性心包炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

　　2. 化驗(yàn)心肌酶譜

　　3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

　　4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

　　5. 恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

　　四、治療原則（3分）

　　1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

　　2. 溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

　　4.有條件和必要時(shí)行介入治療

　　9：缺鐵性貧血　消化道腫瘤病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月

　　兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl.

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.缺鐵性貧血

　　2.消化道腫瘤可能大

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷

　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.消化性潰瘍或其他胃病

　　2.慢性病性貧血

　　3.海洋性貧血

　　4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓檢查和鐵染色

　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

　　3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　四、治療原則（3分）

　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

　　2.補(bǔ)充鐵劑

　　3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞

　　10：肺結(jié)核病倒分析

　　［病例摘要］

　　女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

　　查體：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷　1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

　　2.糖尿病2型

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快

　　2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

　　3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.支氣管擴(kuò)張

　　2.肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.X線胸片

　　2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測

　　3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測定

　　四、治療原則（3分）

　　1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

　　2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素

　　11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）　高血壓病3級病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

　　一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

　　查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）

　　心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180　mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性心肌梗死

　　2.反流性食管炎

　　3.心肌炎、心包炎

　　4.夾層動(dòng)脈瘤

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

　　2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

　　3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

　　4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

　　四、治療原則（3分）

　　1.休息，心電監(jiān)護(hù)

　　2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

　　3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療

　　12：急性重癥胰腺炎病例分析

　?。鄄±?/p>

　　女性，60歲，上腹痛2天

　　2 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。

　　查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L.

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 急性重癥胰腺炎

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

　　2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

　　4.既往有膽結(jié)石史

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.潰瘍病急性穿孔

　　2.急性腸梗阻

　　3.急性胃炎

　　4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.腹部B超和CT掃描

　　2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

　　5.肝腎功能

　　四、治療原則（3分）

　　1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

　　2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）

　　3.抗生素

　　4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

　　5.必要時(shí)手術(shù)治療

　　13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析

　?。鄄±?/p>

　　女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

　　1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

　　查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

　　本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

　　膽道結(jié)石待除外

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.黃疸伴有大便顏色變淺

　　2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

　　3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

　　4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

　　2. 膽道炎癥或結(jié)石

　　3.肝胰腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.影像學(xué)檢查：CT或MRI

　　2.必要時(shí)以PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

　　四、治療原則（3分）

　　1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流

　　2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

　　備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌：

　　14：胃潰瘍，合并出血病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

　　查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.胃潰瘍，合并出血

　　2.失血性貧血，休克早期

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.周期性、節(jié)律性上腹痛

　　2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

　　4.Hb82g/L（<120g/L）

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.胃癌

　　2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

　　3.出血性胃炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.急診胃鏡

　　2.X線鋇餐檢查（出血停止后）

　　3.肝腎功能

　　四、治療原則（3分）

　　1.對癥治療

　　2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

　　3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

　　15：膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

　　6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

　　既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

　　查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.膽總管結(jié)石

　　2.并發(fā)：化膿性膽管炎

　　梗阻性黃疸

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

　　2.DBIL（直膽）及WBC升高

　　3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

　　2.膽道下端腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.B超、CT

　　2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染措施

　　2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

　　16：糖尿病2型病例分析

　?。鄄±?/p>

　　女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

　　十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。

　　查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

　　化驗(yàn)：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

　　2.高血壓病I期（2級，中危組）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

　　2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.糖尿病1 型

　　2.腎性高血壓

　　3.腎病綜合征

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量

　　2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)

　　3.肝腎功能檢查，血脂檢查

　　4.眼科檢查

　　5.B 超和超聲心動(dòng)圖

　　四、治療原則（3分）

　　1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

　　2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

　　3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

　　17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

　　32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

　　查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）

　　3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.下尿路感染

　　2.腎、尿路結(jié)核

　　3.尿道綜合征

　　4.慢性腎小球腎炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

　　2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿？2-MG）

　　3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B 超

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染治療：合理有效抗生素

　　2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

　　18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

　?。鄄±?/p>

　　男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

　　患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

　　查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.急性彌漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 膽囊炎、膽石癥

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血鈣下降

　　4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.消化道穿孔

　　2.急性膽囊炎

　　3.急性腸梗阻

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定

　　3.腹部CT

　　四、治療原則（3分）

　　1.禁食，胃腸減壓

　　2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑

　　3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查

　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析

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　　男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院

　　患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

　　查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

　　2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

　　3.有膽囊結(jié)石病史

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見

　　5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

　　2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐

　　3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則（3分）

　　1.開腹探查 總膽管切開探查，引流

　　2.或EPT手術(shù)

　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石

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