原發(fā)性胃惡性淋巴瘤（primary gastric malignant lymphma，PGML）臨床較為少見，占胃惡性腫瘤的1%～3%，占消化道原發(fā)性惡性淋巴瘤的1/3［1］，因早期缺乏特異癥狀，臨床易誤診為胃炎、胃潰瘍及胃癌。我院于1998年1月～2004年10月共收治PGML患者9例，均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，現(xiàn)分析資料報(bào)告如下。

　　1.臨床資料

　　1.1 一般資料 本組共有患者9例，男6例，女3例，年齡18～58歲，平均38歲。

　　1.2 診治標(biāo)準(zhǔn) 參考1961年Dawson［2］提出的PGML 5項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身無淺表性淋巴結(jié)腫大；（2）外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類正常；（3）X線胸片未見縱隔淋巴結(jié)；（4）在手術(shù)時(shí)除胃腸道受累部位及區(qū)域淋巴結(jié)外，無其他肉眼所見到侵犯；（5）肝及脾正常。

　　1.3 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性胃惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)并無特異性，主要癥狀依次為上腹部隱痛7例，消瘦納差4例，腹脹3例，惡心、嘔吐1例。此外部分患者有上腹部燒灼感、發(fā)熱、體重下降等癥狀，主要體征為貧血貌4例，上腹部壓痛9例，上腹部包塊5例。

　　1.4 輔助檢查 本組9例患者均于手術(shù)前行鋇餐檢查，僅2例考慮為惡性淋巴瘤，1例考慮潰瘍性胃癌，3例考慮為慢性胃炎，3例誤診為惡性腫瘤。行胃鏡檢查病灶主要在胃體和胃竇部，所有患者均有黏膜皺襞粗亂水腫、充血、易出血等改變，病灶平均直徑為3 cm.胃鏡診斷：4例考慮為惡性淋巴瘤，2例考慮為胃癌，1例考慮為胃潰瘍，余2例應(yīng)用超聲內(nèi)鏡明確診斷，Hp陽性患者為8例。

　　1.5 臨床病理分期 以1971年Annarbor分期標(biāo)準(zhǔn)，本組ⅠE期2例、ⅡE期3例、ⅢE期3例、ⅣE期1例。均為非霍奇金淋巴瘤，其中B細(xì)胞4例，T細(xì)胞3例，BT細(xì)胞2例。

　　1.6 治療方法 本組9例患者均行手術(shù)并聯(lián)合化療，術(shù)前病理活檢明確5例，術(shù)中標(biāo)本切緣冰凍病理檢查明確為4例，其中6例根治性遠(yuǎn)端胃切除，2例根治性全胃切除，1例行根治性全胃切除+橫結(jié)腸切除術(shù)；全部患者術(shù)后化療方案均行CHOP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、鹽酸吡柔比星、強(qiáng)的松）4～6個(gè)周期。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　1.7 結(jié)果及預(yù)后 8例患者獲得隨訪，失訪1例，隨訪率為88.9%，隨訪自手術(shù)日至今，目前健在6例，1例術(shù)后3年死于心肺功能衰竭，1例術(shù)后2年死于腫瘤復(fù)發(fā)、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，其中存活5年4例，5年生存率為50.0%.

　　2.討論

　　惡性淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織瘤，臨床特點(diǎn)是常見為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，好發(fā)于頸部、腋窩、滑車，其次就是咽淋巴結(jié)及胃腸道。而PGML原發(fā)于胃壁黏膜及黏膜下淋巴濾泡組織，是結(jié)外惡性淋巴瘤的一種。病因與發(fā)病機(jī)制不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道幽門螺桿菌（Hp）感染可能與該病有直接關(guān)系，原理是Hp導(dǎo)致胃竇部胃炎，造成腸上皮化生并聚集形成有組織的淋巴樣濾泡，隨后異常、增生，并最終發(fā)展成淋巴瘤［3］。本組病例Hp陽性率為78%.

　　原發(fā)性胃惡性淋巴瘤男性多于女性，病程偏長，年齡偏大，臨床表現(xiàn)不具有特征性，主要以上腹部疼痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹及貧血為主。

　　上消化道造影是胃惡性淋巴瘤常用的檢查方法，不能完全確診，但對(duì)疾病有一定的篩選。主要的X線變化為：（1）不規(guī)則充盈缺損之間存在有正常黏膜，呈“鵝卵石樣”改變；（2）在充盈缺損周圍，伴有粗糙扭曲及肥大的胃黏膜皺褶；（3）跨過幽門進(jìn)入十二指腸的環(huán)行病變。本組病例以充盈缺損、龕影、黏膜皺襞破壞、胃壁僵硬為主，而胃腸鋇餐提示2例，漏診率為78%.

　　本組病例術(shù)前都給予胃鏡檢查，但病理確診為胃惡性淋巴瘤僅5例，漏診率為44.4%.因胃惡性淋巴瘤在胃鏡下呈多中心、多形態(tài)改變：（1）腫塊型：腫塊為扁平，亦為息肉狀，表面黏膜正常；（2）潰瘍型：發(fā)生在浸潤性腫瘤的中心部，為巨大單一潰瘍，邊緣銳利，與正常組織界限清楚，不易與胃潰瘍區(qū)別；（3）結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為黏膜表面隆起的多發(fā)性或彌漫性結(jié)節(jié)，形成表面充血、糜爛，覆污穢苔；（4）彌漫浸潤型：胃壁增厚，胃腔狹窄，皺襞粗大，充氣胃壁擴(kuò)張差。本組病例結(jié)節(jié)型2例、潰瘍型3例、腫塊型4例，尚未發(fā)現(xiàn)彌漫浸潤型。

　　近年來，國內(nèi)外應(yīng)用超聲內(nèi)鏡（EUS）可提高胃惡性淋巴瘤的診斷和分期的準(zhǔn)確性［4］，本組病例2例行超聲內(nèi)鏡明確診斷，因?yàn)樵诔晝?nèi)鏡下可觀察到黏膜下較小的病變及其周圍情況，對(duì)于估計(jì)腫瘤浸潤深度及區(qū)分良惡性淋巴結(jié)有重要意義。Ribero等［5］提出應(yīng)用聯(lián)合流式細(xì)胞分析和免疫細(xì)胞化療方法在EUS引導(dǎo)下細(xì)針吸引術(shù)，有利于提高胃惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　目前均主張以手術(shù)切除為主的綜合治療，本組病例均行手術(shù)治療，切除范圍為切除原發(fā)灶并清除相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)，累及鄰近臟器行聯(lián)合臟器切除術(shù)，切緣病理回報(bào)均為陰性，8例無手術(shù)并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血，取得了較好的手術(shù)治療效果。

　　原發(fā)性胃惡性淋巴瘤對(duì)化療敏感，因化療能消除微小轉(zhuǎn)移灶及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組均采用CHOP方案，但放療并不敏感，放療一般適應(yīng)證為［6］：根治性手術(shù)腫瘤侵犯漿膜或有區(qū)域淋巴結(jié)受累，病變穿孔或竇道形成，切除不凈或直接侵犯周圍臟器的病例，手術(shù)復(fù)發(fā)者。原發(fā)性胃惡性淋巴瘤預(yù)后普遍較其他胃癌好，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，浸潤范圍廣及術(shù)后未化療的患者預(yù)后差，所以盡可能施行根治性手術(shù)，不能根治要爭取姑息性切除，術(shù)后早期化療要6個(gè)療程，我們隨訪生存患者均采取上述治療，基本達(dá)到了根治，降低了復(fù)發(fā)率。因此要以積極的態(tài)度，一旦發(fā)現(xiàn)，要爭取及早根治性切除，術(shù)后早期輔助化療和免疫治療，以提高遠(yuǎn)期生存率，改善預(yù)后。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 湯釗猷?，F(xiàn)代腫瘤學(xué)。上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996，1015.

　　2 Dawson I，Comes JS，Morson BC.Primary gastric malignant lymphma of the intestinal tract：report of 37 cases with a study of factors influencing.Prognosis Br J Sury，1961，49：80.

　　3 高根亞。原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的診治進(jìn)展。中國實(shí)用外科雜志，1999，19（11）：690.

　　4 Caletti G，F(xiàn)errari A，Brocchi E，et al.Accuracy of endoscopic ult rasonography in the diagnosis and staging of gastric cancer and lymphoma.Surgery，1993，113：14.

　　5 Ribero A，Vazquez-Seaueiros E，Wiersema LM，et al.EUS-guided fine-nee-dle aspirtion combined with flow cytomety and immunocytoche mistry in the diagaosis of lymphoma.Gastrointestinal Endoscopy，2001，53：485.

　　6 胡超蘇，張有望。腹腔惡性淋巴瘤的放射治療及療效。實(shí)用外科雜志，1988，8（11）：565-566.