【概述】

　　傷寒（typhoid fever）是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，以持續(xù)菌血癥，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受累，回腸遠(yuǎn)端微小膿腫及潰瘍形成為基本病理特征。典型的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱，腹部不適，肝脾腫大，白細(xì)胞低下，部分病人有玫瑰疹和相對緩脈。本病又稱為腸熱?。╡nteric fever）。但本病的臨床表現(xiàn)主要系病原經(jīng)血播散至全身全器官，而并非腸道局部病變所引起。

　　【診斷】

　　傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床經(jīng)過及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。

　?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)　在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱（40～41℃）為時1～2周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細(xì)胞消失，骨髓象中有傷寒細(xì)胞（戒指細(xì)胞），可臨床診斷為傷寒。

　　2.確診標(biāo)準(zhǔn)　疑似病例如有以下項(xiàng)目之一者即可確診。

　?。?）從血，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌。

　　（2）血清特異性抗體陽性，肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥1∶80，“H”抗體凝集效價≥1∶160，恢復(fù)期效價增高4倍以上者。

　　（二）鑒別診斷  傷寒病早期（第1周以內(nèi)），特征性表現(xiàn)尚未顯露，應(yīng)與病毒感染，瘧疾，鉤端螺旋體病，急性病毒性肝炎等病相鑒別。

　　傷寒的極期（第2周以后），多數(shù)病例無典型傷寒表現(xiàn)，須與敗血癥，粟粒性肺結(jié)核，布氏桿菌病，地方性斑疹傷寒，結(jié)核性腦膜炎，惡組等相鑒別。

　　【治療措施】

　?。ㄒ唬┮话阒委熍c對癥治療　病人入院后，即按消化道傳染病隔離，臨床癥狀消失后每隔5～7天送檢糞便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離。發(fā)熱期病人必須臥床休息，退熱后2～3天可在床上稍坐，退熱后2周可輕度活動。

　　應(yīng)給予高熱量，高營養(yǎng)，易消化的飲食，包括足量碳水化合物，蛋白質(zhì)及各種維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱期的消耗，促進(jìn)恢復(fù)，發(fā)熱期間宜用流質(zhì)或細(xì)軟無渣飲食，少量多餐。退熱后，食欲增加后，可逐漸進(jìn)稀飯，軟飯，忌吃堅硬多渣食物，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔，一般退熱后2周才恢復(fù)正常飲食。

　　應(yīng)鼓勵病人多進(jìn)水分，每日約2000～3000ml（包括飲食在內(nèi)），以利毒素排泄。如因病重不能進(jìn)食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。

　　有嚴(yán)重毒血癥者，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。常用氫化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg，每日1次靜脈緩慢滴注；或口服強(qiáng)的松5mg，每日3～4次，療程不超過3天。

　　若傷寒合并血吸蟲病，尤其是急性血吸蟲病時，一般宜先用腎上腺皮質(zhì)激素配合傷寒的病原治療，待體溫被控制，全身情況明顯改善后，才給予口服吡喹酮治療血吸蟲病。

　　對兼有毒血癥和顯著鼓腸或腹瀉的患者，激素的使用宜慎重，以免發(fā)生腸出血及腸穿孔。

　?。ǘ﹤颊呖咕幬锏倪x擇

　　1.氟喹諾酮類藥物為首選，氟喹諾酮類藥物具有下列共同特點(diǎn)：①抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性高；②細(xì)菌對其產(chǎn)生突變耐藥的發(fā)生率低；③體內(nèi)分布廣，組織體液中藥物濃度高，可達(dá)有效抑菌或殺菌水平；④大多品種系口服制劑，使用方便；⑤因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童、哺乳期婦女慎用。目前常用的有氧氟沙星，劑量：300mg每日兩次，口服或200mg每8～12小時一次，靜滴，療程14天。環(huán)丙沙星，劑量：500mg每日兩次或每8小時一次，口服或靜滴，療程：14天。

　　2.頭孢菌素類　第二，三代頭孢菌素在體外對傷寒桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，毒副反應(yīng)低，尤其適用于孕婦，兒童，哺乳期婦女以及氯霉素耐藥菌所致傷寒?？捎妙^孢三嗪，劑量：成人1g，每12小時一次，兒童每天100mg/kg，療程：14天。頭孢噻肟，劑量：成人1～2g，每8～12小時一次，兒童每天100～150mg/kg，療程：14天。

　　3.氯霉素  劑量：為每天25mg/kg，分2～4次口服或靜脈滴注，體溫正常后，劑量減半。療程：兩周。注意事項(xiàng)：①新生兒，孕婦，肝功能明顯損害者忌用；②注意毒副作用，經(jīng)常復(fù)查血象，白細(xì)胞低于2500/mm3時停藥。

　　4.氨芐（或阿莫）西林  劑量：成人2～6g/d，兒童每天100～150mg/kg，分3～4次口服或靜脈滴注。阿莫西林成人2～4g/天，分3～4次口服，療程：14天。注意事項(xiàng)：①本藥效果不太理想，故療程宜長，以減少復(fù)發(fā)及排菌。②一旦出現(xiàn)藥疹，應(yīng)及時停藥。

　　5.復(fù)方新諾明  劑量：成人，2片每日兩次，兒童每天SMZ40～50mg/kg，TMP10mg/kg，一日二次，療程：14天。

　?。ㄈЬ叩闹委?/P>

　　1.氨芐西林（或阿莫西林）  劑量：成人氨芐西林4～6g/天或阿莫西林6g/天加丙磺舒2g/天，分3～4次口服，療程：6周。

　　2.氧氟沙星或環(huán)丙沙星  劑量：氧氟沙星300mg一日二次，環(huán)丙沙星500～750mg，一日二次口服，療程：6周。

　?。ㄋ模┎l(fā)癥的治療［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  搜集整理］

　　1.腸出血  ①絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，神志變化及便血情況；②暫停飲食，或進(jìn)少量流質(zhì)；③靜脈滴注葡萄糖生理鹽水，注意電解質(zhì)平衡，并加用維生素K，安絡(luò)血，抗血纖溶芳酸，止血粉等止血藥；④根據(jù)出血情況，酌量輸血；⑤如病人煩躁不安，可注射鎮(zhèn)靜劑，如安定，苯巴比妥鈉，禁用瀉劑及灌腸；⑥經(jīng)積極治療仍出血不止者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　2.腸穿孔　除局限者外，腸穿孔伴發(fā)腹膜炎的患者應(yīng)及早手術(shù)治療，同時加用足量有效的抗生素，如氯霉素或氨芐青霉素與慶大或卡那霉素聯(lián)合應(yīng)用，以控制腹膜炎。

　　3.中毒性心肌炎　嚴(yán)格臥床休息，加用腎上腺皮質(zhì)激素，維生素B1，ATP，靜注高滲葡萄糖液。如出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)積極處理，可使用洋地黃和速尿并維持至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但病人對洋地黃耐受性差，故用藥時宜謹(jǐn)慎。

　　4.中毒性肝炎　除護(hù)肝治療外，可加用腎上腺皮質(zhì)激素。

　　5.膽囊炎  按一般內(nèi)科治療。

　　6.溶血性尿毒綜合征  ①控制傷寒桿菌的原發(fā)感染，可用氨芐青霉素或羥氨芐青霉素；②輸血，補(bǔ)液；③使用皮質(zhì)激素如促腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松，強(qiáng)的松龍等。尤對兒童患者可迅速緩解病情；④抗凝療法，可用小劑量肝素每日50～100u/kg靜注或靜滴，控制此征有顯著療效，也可用低分子右旋糖酐靜滴；⑤必要時行腹膜或血液透析，以及時清除氮質(zhì)血癥，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

　　7.DIC　給予抗凝治療，酌情輸血，并應(yīng)用氨芐青霉素控制原發(fā)感染。

　　【病原學(xué)】

　　本病的病原是傷寒桿菌，屬沙門菌屬D族（組），革蘭染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活動，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。

　　傷寒桿菌在自然界中的生活力較強(qiáng)，在水中一般可存活2～3周，在糞便中能維持1～2月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖，能耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對光、熱，干燥及消毒劑的抵抗力較弱，日光直射數(shù)小時即死，加熱至60℃經(jīng)30分鐘或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分鐘即被殺死，消毒飲水余氯達(dá)0.2～0.4mg/L可迅速致死。

　　傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時可釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，對本病的發(fā)生和發(fā)展起著較重要的作用。以少量內(nèi)毒素注射于人或家兔靜脈內(nèi)，可引起寒戰(zhàn)，發(fā)熱，不適和白細(xì)胞減少，這些現(xiàn)象和傷寒病人的表現(xiàn)極相類似。傷寒桿菌的菌體（“O”）抗原，鞭毛（“H”）抗原和表面（“Vi”）抗原均能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，但這些并非保護(hù)性抗體。由于“O”及“H”抗原性較強(qiáng)，故常用于血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）以輔助臨床診斷，亦可用以制做傷寒菌苗供預(yù)防接種?！癡i”抗原見于新分離（特別是從病人血液分離）的菌株，能干擾血清中的殺菌效能和吞噬功能，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。但抗原性不強(qiáng)，所產(chǎn)生的“Vi”抗體的凝集效價一般較低且為時甚短；當(dāng)病原菌從人體中清除后，“Vi”抗體滴度迅速下降。“Vi”抗體的檢出雖對本病的診斷無多大幫助，但卻有助于發(fā)現(xiàn)帶菌者。含有“Vi”抗原的傷寒桿菌可被特異的噬菌體裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助。

　　【發(fā)病機(jī)理】

　　傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入消化道后，一般可被胃酸殺滅，若入侵病菌數(shù)量較多，或胃酸缺乏時，致病菌可進(jìn)入小腸，侵入腸粘膜，此時部分病菌即被巨噬細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分則經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長繁殖，然后再由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流而引起短暫的菌血癥，即原發(fā)菌血癥期，此階段病人并無癥狀，相當(dāng)于臨床上的潛伏期。

　　傷寒桿菌隨血流進(jìn)入肝，脾，膽囊，腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重菌血癥并釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱，全身不適等臨床癥狀，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝，脾腫大等，此時相當(dāng)于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養(yǎng)常為陽性，骨髓中傷寒桿菌最多，持續(xù)時間較長，故培養(yǎng)陽性率最高。病程第2～3周，傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道隨糞便排出，經(jīng)腎臟隨尿液排出，此時糞便，尿液培養(yǎng)可獲陽性。經(jīng)膽管進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，部分穿過小腸粘膜再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和單核細(xì)胞浸潤，引起壞死，脫落而形成潰瘍，若波及病變部位血管可引起出血，若侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔，此外，傷寒桿菌也可在其他組織引起化膿性炎癥如骨髓炎、腎膿腫、膽囊炎、腦膜炎、心包炎等。

　　病程第4周開始，人體產(chǎn)生的免疫力漸次加強(qiáng)，表現(xiàn)為體液免疫和細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，吞噬細(xì)胞作用加強(qiáng)等，傷寒桿菌從血流與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍漸趨愈后，疾病最終獲得痊愈。少數(shù)病例可能由于免疫功能不足等原因，潛伏在體內(nèi)的傷寒桿菌可再度繁殖并侵入血流引起復(fù)發(fā)。

　　【病理改變】

　　傷寒的主要病理特點(diǎn)是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中大單核細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）的增生性反應(yīng)，以腸道為最顯著。病程第7～10天，腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起，尤以回腸末段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著，少數(shù)病例的結(jié)腸起始段亦有同樣變化。腸系膜淋巴結(jié)也顯著增生與腫大。其他部位的淋巴結(jié)，脾臟，骨髓，肝竇星形細(xì)胞亦呈增生。繼而腸道淋巴組織的病變加劇，使局部發(fā)生營養(yǎng)障礙而出現(xiàn)壞死，形成黃色結(jié)痂。病程第3周，結(jié)痂脫落形成潰瘍，若波及病變部血管可引起出血，若侵入肌層與漿膜層可引起腸穿孔。因回腸末段的淋巴結(jié)較大且多，病變最嚴(yán)重，故穿孔多見于此部位。潰瘍常呈橢圓形或圓形，沿腸縱軸排列，周圍腸粘膜充血。病程第4～5周，潰瘍愈合，不留疤痕，也不引起腸道狹窄。腸道病變不一定與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比，伴有嚴(yán)重毒血癥者，尤其是嬰兒，其腸道病變可能不明顯，反之，毒血癥狀輕微或缺如的病人卻可突然發(fā)生腸出血與腸穿孔。

　　鏡下檢查，上述病變的顯著特征是炎癥細(xì)胞的浸潤以巨噬細(xì)胞為主而無中性粒細(xì)胞，此種巨噬細(xì)胞可大量見于小腸潰瘍的底部及周圍，具有強(qiáng)大的吞噬能力，胞質(zhì)內(nèi)含被吞噬的淋巴細(xì)胞，紅細(xì)胞，傷寒桿菌及壞死組織碎屑，是本病的相對特征性病變，故又稱“傷寒細(xì)胞”。若傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，則稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)。

　　其他臟器中，脾和肝的病變最為顯著。脾腫大，常重達(dá)500g以上，有充血，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生及傷寒肉芽腫形成。肝的最常見病變是肝細(xì)胞局灶性壞死伴有單核細(xì)胞浸潤。有人認(rèn)為此種病變屬于“非特異性反應(yīng)性肝炎”，也可見于潰瘍性結(jié)腸炎，局限性腸炎及腸阿米巴病等患者。

　　膽囊可呈輕度炎癥，急性炎癥少見，心肌及腎呈混濁，是毒血癥的一種表現(xiàn)。極少發(fā)生心內(nèi)膜炎和心包炎。偶見血栓性靜脈炎，多發(fā)生于左股靜脈。膀胱炎和腎盂炎并不常見。睪丸炎罕見。骨膜炎及骨髓炎（脛骨多見）及脊椎炎偶可發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)無特殊病變，傷寒桿菌腦膜炎僅偶見。呼吸系統(tǒng)以支氣管炎為常見，但亦有繼發(fā)的支氣管肺炎和大葉性肺炎。斑丘狀皮疹即玫瑰疹的鏡下檢查顯示單核細(xì)胞浸潤及毛細(xì)血管擴(kuò)張，有時可見傷寒桿菌。

　　【流行病學(xué)】

　?。ㄒ唬﹤魅驹础椴∪思皫Ь?。病人從潛伏期開始可從糞便排菌，從病程第1周末開始從尿排菌，故整個病程中均有傳染性，尤以病程的2～4周內(nèi)傳染性最大。

　　慢性帶菌者以膽囊、膽管帶菌居多，主要見于40歲以上的婦女；泌尿系帶菌者罕見。原有慢性肝膽管疾患（如膽囊炎，膽石癥，后睪吸蟲?。?，或泌尿系疾患（如腎盂炎，膀胱炎）的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。

　　（二）傳播途徑　傷寒桿菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出后，通過污水，食物，日常生活接觸和蒼蠅，蟬螂等媒介而傳播。

　?。ㄈ┤巳阂赘行浴∪藢毡橐赘?。病后可獲得持久性免疫，再次患病者極少。

　?。ㄋ模┝餍刑卣鳌”静〗K年可見，但以夏秋季最多。發(fā)病高峰在北方地區(qū)常較南方遲1～2個月才出現(xiàn)。近年來，我國各地發(fā)病率降低，其流行高峰已較為平坦。本病以兒童和青壯年居多，在成人病例中20～40歲者約占60%～80%，40～50歲以上者少見。近年來，兒童及幼兒發(fā)病有相對增多的趨勢，15歲以下的病人可占總例數(shù)的35%～60%.

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期10天左右，其長短與感染菌量有關(guān)，食物型暴發(fā)流行可短至48小時，而水源性暴發(fā)流行時間可長達(dá)30天。

　　典型傷寒

　　典型的傷寒自然病程為時約4周，可分為4期：

　?。ㄒ唬┏跗?nbsp; 相當(dāng)于病程第1周，起病大多緩慢（75%～90%），發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，本溫呈階梯形上升，于5～7天內(nèi)達(dá)39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時出汗不顯著。

　　（二）極期  相當(dāng)于病程第2～3周，常有傷寒的典型表現(xiàn)，有助于診斷。

　　1.高熱  高熱持續(xù)不退，多數(shù)（50%～75%）呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)約10～14天。

　　2.消化系統(tǒng)癥狀　食欲不振較前更為明顯，舌尖與舌緣的舌質(zhì)紅，苔厚膩（即所謂傷寒舌），腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。由于腸道病多在回腸末段與回盲部，右下腹可有輕度壓痛。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　與疾病的嚴(yán)重程度成正比，是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致?；颊呔窕秀保砬榈?，呆滯，反應(yīng)遲鈍，聽力減退，重者可有譫妄，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征（虛性腦膜炎）。此等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復(fù)。

　　4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀  常有相對緩脈（20%～73%）或有時出現(xiàn)重脈是本病的臨床特征之一，但并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。

　　5.脾腫大  病程第6天開始，在左季肋下?？捎|及腺腫大（60%～80%），質(zhì)軟或伴壓痛。少數(shù)患者肝臟亦可腫大（30%～40%），質(zhì)軟或伴壓痛，重者出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯異常者，提示中毒性肝炎存在。

　　6.皮疹  病程7～13天，部分患者（20%～40%）的皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹（玫瑰疹），直徑約2～4mm，壓之退色，為數(shù)在12個以下，分批出現(xiàn)，主要分布于胸，腹，也可見于背部及四肢，多在2～4天內(nèi)消失。水晶形汗疹（或稱白痱）也不少見，多發(fā)生于出汗較多者。

　?。ㄈ┚徑馄?nbsp; 相當(dāng)于病程第3～4周，人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強(qiáng)，體溫出現(xiàn)波動并開始下降，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失，脾腫開始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險，需特別提高警惕。

　?。ㄋ模┗謴?fù)期  相當(dāng)于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，一般在1個月左右完全恢復(fù)健康。

　　其它臨床類型

　　除上述典型傷寒外，根據(jù)發(fā)病年齡，人體免疫狀態(tài)，致病菌的毒力與數(shù)量，病程初期不規(guī)則應(yīng)用抗菌藥物以及有無加雜癥等因素，傷寒又可分為下列各種類型。

　?。ㄒ唬┹p型  全身毒血癥狀輕，病程短，1～2周內(nèi)痊愈。多見于發(fā)病前曾接受傷寒菌苗注射或發(fā)病初期已應(yīng)用過有效抗菌藥物治療者，在兒童病例中亦非少見。由于病情輕，癥狀不典型，易致漏診或誤診。

　?。ǘ┍┌l(fā)型　起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，有畏寒，高熱，腹痛，腹瀉，中毒性腦病，心肌炎，肝炎，腸麻痹，休克等表現(xiàn)。常有顯著皮疹，也可并發(fā)DIC.

　?。ㄈ┻w延型　起病與典型傷寒相似，由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達(dá)45～60天之久。伴有慢性血吸蟲病的傷寒患者常屬此型。

　　傷寒合并血吸蟲病時，起病多急，發(fā)熱常為弛張型或間歇型，肝脾腫大較著，嗜酸粒細(xì)胞在發(fā)熱期及極期顯著減少或消失，熱退后回升，常超過正常值，熱程可遷延1～2月。

　?。ㄋ模┬簜∫话隳挲g越大，臨床表現(xiàn)越似于成人，年齡越小，癥狀越不典型。

　　學(xué)齡期兒童癥狀與成人相似，但多屬輕型。常急性起病，有持續(xù)發(fā)熱，食欲不振，腹痛，便秘，表情淡漠，嗜睡，煩躁鼻衄，舌苔厚，腹脹及肝脾腫大等，而緩脈及玫瑰疹少見，白細(xì)胞計數(shù)常不減少。病程較短，有時僅2～3周即自然痊愈。由于腸道病變輕，故腸出血，腸穿孔等并發(fā)癥也較少。

　　嬰幼兒傷寒常不典型，病程亦輕重。起病急，伴有嘔吐，驚厥，不規(guī)則高熱，脈快，腹脹，腹瀉等。玫瑰疹少見，白細(xì)胞計數(shù)常增多，并發(fā)支氣管炎或肺炎頗為常見。

　?。ㄎ澹├夏陚◇w溫多不高，癥狀多不典型，虛弱現(xiàn)象明顯；易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全，常有持續(xù)的腸功能紊亂和記憶力減退，病程遷延，恢復(fù)不易，病死率較高。

　　復(fù)發(fā)與再燃：癥狀消失后1～2周，臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)陽轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的癥狀較輕，病程較短，與膽囊或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中潛伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循環(huán)有關(guān)；療程不足，機(jī)體抵抗力低下時易見。偶可復(fù)發(fā)2～3次。再燃是指病程中，體溫于逐漸下降的過程中又重升高，5～7天后方正常，血培養(yǎng)常陽性，機(jī)理與初發(fā)相似。

　　【并發(fā)癥】

　　近年來國內(nèi)傷寒的并發(fā)癥已顯著減少，但國外報道傷寒并發(fā)溶血性尿毒綜合征有增加趨勢，并發(fā)DIC者也不在少數(shù)，應(yīng)引起警惕。

　　1.腸出血  為常見并發(fā)癥，發(fā)生率約2.4%～15%多見于病程第2～3周可從大便隱血至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈，脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏曲線呈交叉現(xiàn)象，并有頭暈，面色蒼白，煩躁，冷汗，血壓下降等休克表現(xiàn)。有腹瀉者并發(fā)腸出血機(jī)會較多。病程中隨意起床活動，飲食中含固體及纖維渣滓較多，過量飲食，排便時用力過度以及治療性灌腸等均可為腸出血誘因。

　　2.腸穿孔  為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1.4%～4%，多見于病程第2～3周。腸穿孔常發(fā)生于回腸末段，但亦可見于結(jié)腸或其他腸段；穿孔數(shù)目大多為1個，少數(shù)2～3個，也有報告多達(dá)13個者。腸穿孔的表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心，嘔吐，冷汗，脈細(xì)數(shù)，呼吸促，體溫與血壓下降（休克期），經(jīng)1～2小時后腹痛及其他癥狀暫時緩解（平靜靜）。不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，表現(xiàn)為腹脹，持續(xù)性腹痛，腹壁緊張，廣泛壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱至消失，腹腔內(nèi)有游離液體，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞數(shù)較原先增高伴核左移（腹膜炎期）。腸穿孔的誘因大致與腸出血相同，有的病例并發(fā)腸出血的同時發(fā)生腸穿孔。

　　3.中毒性心肌炎  發(fā)生率3.5%～5%，常見于病程第2～3周伴有嚴(yán)重毒血癥者。臨床特征為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低，心電圖顯示P-R間期延長，T波改變，S-T段偏移等。這些癥狀，體征及心電圖改變隨著病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，但有報告?zhèn)?年仍遺留完全性房室傳導(dǎo)阻滯并曾一度發(fā)生阿-斯綜合征者。

　　4.中毒性肝炎  發(fā)生率約12.8%～60%，常見于病程第1～2周。主要特征為肝腫大，可伴有壓痛，少數(shù)（0.4%～26.6%）出現(xiàn)輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酸活性輕度升高，絮狀反應(yīng)及濁度試驗(yàn)一般正常。臨床容易與病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。隨著病情好轉(zhuǎn)，肝腫大及肝功能可于2～3周恢復(fù)正常，僅個別病例可因深度黃疸并發(fā)肝性腦病而危及生命。

　　5.溶血性尿毒綜合征　近年來國外報道的發(fā)病數(shù)有增加趨勢，達(dá)12.5%～13.9%，國內(nèi)亦有零星報道。一般見于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。主要表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板減少及紅細(xì)胞碎裂現(xiàn)象。此征的發(fā)生與傷寒病情輕重，患者紅細(xì)胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素應(yīng)用無關(guān)，可能由于傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血所致。

　　除上述并發(fā)癥外，傷寒桿菌所致肺部感染，急性膽囊炎，溶血性貧血，DIC等也可見到。

　　【輔助檢查】

　?。ㄒ唬┏Ｒ?guī)檢查  血白細(xì)胞大多為3×109/L～4×109/L，伴中性粒細(xì)胞減少和嗜酸粒細(xì)胞消失，后者隨病情的好轉(zhuǎn)逐漸回升。極期嗜酸粒細(xì)胞＞2%，絕對計數(shù)超過4×108/L者可基本除外傷寒。高熱時可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗(yàn)陽性。

　　（二）細(xì)菌學(xué)檢查  ①血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽性，第7～10病日陽性率可達(dá)90%，第三周降為30%～40%，第四周時常陰性；②骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者；③糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽性，第3～4周可高達(dá)80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年；④尿培養(yǎng)：病程后期陽性率可達(dá)25%，但應(yīng)避免糞便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)。

　　（三）免疫學(xué)檢查

　　1.肥達(dá)氏試驗(yàn)　傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)陽性者對傷寒，副傷寒有輔助診斷價值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價。病程第1周陽性反應(yīng)不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個病程抗體效價很低（14.4%）或陰性（7.8%～10%），故不能據(jù)此而排除本病。

　　Widal試驗(yàn)已沿用近100年，60年代曾有人對其特異性提出異議，認(rèn)為其結(jié)果存在著混亂模糊的情況，非傷寒發(fā)熱性疾病Widal‘s試驗(yàn)也呈陽性結(jié)果，如各種急性感染，腫瘤，結(jié)締組織病性疾病，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，均可出現(xiàn)陽性結(jié)果。Perlnan等認(rèn)為無菌的結(jié)腸細(xì)胞和腸桿菌可能有共同的抗原，結(jié)腸粘膜損害所產(chǎn)生的抗結(jié)腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應(yīng)，因此對肥達(dá)氏反應(yīng)結(jié)果的判定宜審慎，必須密切結(jié)合臨床資料，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期血清抗體效價的對比，有人提出應(yīng)用流行菌株抗原與國際菌株相比，陽性率可提高，建議用當(dāng)?shù)亓餍芯耆〈鷩H標(biāo)準(zhǔn)菌株，以提高流行區(qū)域傷寒診斷的陽性率。

　　2.其他免疫學(xué)檢查

　?。?）被動血凝試驗(yàn)（PHA）：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細(xì)胞，使之與被檢血清反應(yīng)，根據(jù)紅細(xì)胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在，國內(nèi)外報道陽性率90%～98.35%，假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。

　　（2）對流免疫電泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測，操作簡便，便于基層推廣，特異性較高；但敏感性較低，不同作者報道為24%～92%，主要受采集血清時間的影響，發(fā)病初期最易測出，故可用于傷寒的早期診斷。

　　（3）協(xié)同凝集試驗(yàn)（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可與抗體IgG的Fc段結(jié)合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應(yīng)，本試驗(yàn)的陽性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來說，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。

　　（4）免疫熒光試驗(yàn)（IFT）：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進(jìn)行間接免疫熒光抗體檢測，140例血培養(yǎng)陽性的傷寒患者134例（95.7%）陽性；394例對照者僅4例（1%）假陽性，目前有關(guān)本法的報道尚少，傷寒疫苗預(yù)防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗(yàn)特異性，尚需進(jìn)一步研究。

　　（5）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反應(yīng)的放大作用來顯示初級免疫學(xué)反應(yīng)，既可檢測抗原，又可檢測抗體，用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原，靈敏性達(dá)1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國內(nèi)、外用ELISA檢測過臨床標(biāo)本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應(yīng)用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學(xué)診斷方法中，ELISA方法簡便，快速，敏感，特異性高，是公認(rèn)較好的一種診斷方法。

　?。ㄋ模┓肿由飳W(xué)診斷方法

　　1.DNA探針（DNA Probe） DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，用于檢測或鑒定特定的細(xì)菌，方法是用一段已標(biāo)記的特定的DNA片段（探針）與標(biāo)本中已變性的細(xì)菌DNA雜交，通過測定是否發(fā)生雜交反應(yīng)來達(dá)到檢測目的，由于此探針是以細(xì)菌專有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進(jìn)行檢測，敏感性需標(biāo)本中達(dá)1000個細(xì)菌才能檢出。DNA Probe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。

　　2.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR） PCR方法是80年代中后期發(fā)展起來的一種分子生物學(xué)方法，它能在數(shù)小時內(nèi)在體外將目標(biāo)基因或DNA片段擴(kuò)增到數(shù)百萬倍，檢出率較DNA探針高100～10000倍，國外Jae HS等用PCR方法擴(kuò)增傷寒的鞭毛抗原編碼基因，敏感度能檢出10個傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽性及假陰性，是提高準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。

　　【預(yù)防】

　　重點(diǎn)是加強(qiáng)飲食，飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護(hù)作用不理想，口服減毒菌苗在試用中。

　　【預(yù)后】

　　傷寒的預(yù)后與病人的情況，年齡，有無并發(fā)癥，治療早晚，治療方法，過去曾否接受預(yù)防注射以及病原菌的毒力等有關(guān)。

　　有效抗菌藥物應(yīng)用前病死率約為20%，自應(yīng)用氯霉素以來病死率明顯降低，約在1%～5%.老年人，嬰幼兒預(yù)后較差，明顯貧血，營養(yǎng)不良者預(yù)后也較差。并發(fā)腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴(yán)重毒血癥等病死率較高。國內(nèi)一組傷寒，副傷寒死亡38例中，腸穿孔占39.5%，毒血癥39.5%，心肌炎9.9%，中毒性休克5.3%，腸出血2.6%，肺炎2.6%，心力衰竭2.6%.曾接受預(yù)防接種者病情較輕，預(yù)后較好。