有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科急診之一，病情輕重不一，治療上稍有延誤，病死率高。近幾年，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病率上升，且發(fā)病年齡段以中年為主。此病是常見病，病因單一，故診斷比較容易，治療方法頗熟悉。臨床上以洗胃、阿托品與復(fù)能劑三個(gè)主要環(huán)節(jié)的應(yīng)用上如稍有偏差，則預(yù)后不良。我院近三年收治了24例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。報(bào)道如下：

　　1.臨床資料

　　1.1 一般資料：24例中，男8例，女16例；年齡18-67歲。其中久效磷11例、1605 8例、敵敵畏3例、樂(lè)果2例。中毒至就診時(shí)間：10分鐘-60分鐘左右。其中輕度中度7例，中度中毒15例，重度中毒2例。疾病轉(zhuǎn)歸及住院時(shí)間：24例中經(jīng)積極搶救治療，無(wú)一例死亡。住院時(shí)間7-35天，平均住院21天。

　　1.2 中毒程度

　　輕度中毒：惡心、嘔吐、腹痛、多汗心跳減慢等毒蕈堿樣癥狀。膽堿脂酶活性70%-50%；

　　中度中毒：除上述癥狀外還有肌束震顫，呼吸困難等煙堿樣癥狀。膽堿脂酶活性50%-30%；

　　重度中毒：有毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀及昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫。膽堿脂酶活性30%以下。

　　1.3 救治方法：

　　（1）及時(shí)徹底洗胃是口服中毒者救治成功的基礎(chǔ)。常規(guī)清水洗胃，越早越徹底越好。本組病例來(lái)診時(shí)在口服藥液約10-60分鐘左右。無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短、病情輕重一律洗胃?；颊哳^部側(cè)斜，身體左側(cè)臥位，避免誤吸發(fā)生窒息；減慢胃的排空。轉(zhuǎn)換體位，防止藥液存留。爭(zhēng)取洗胃徹底干凈。至洗出胃液為清水、無(wú)大蒜味為止。一般用水15000-30000ml。

　?。?）超大劑量阿托品與654-2交替使用是救治成功的保證。切不可忙于洗胃和處理其它并發(fā)癥而失去治療良機(jī)。在洗胃同時(shí)，積極大地應(yīng)用阿托品，根據(jù)病情，強(qiáng)調(diào)早期、超大量、反復(fù)給藥，至患者毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或達(dá)阿托品化指征后改維持量。首次劑量輕度中毒3～5mg，靜注，間隔5～10分鐘；中度中毒8～15mg，靜注，間隔3～5分鐘；重度中毒20～40mg，連續(xù)靜注。首次劑量使患者達(dá)阿托品化狀態(tài)最理想?；颊叱霈F(xiàn)阿托品化狀態(tài)越快，恢復(fù)越快，預(yù)后越好。對(duì)阿托品的用量不能作硬性規(guī)定，也不能按書本上規(guī)定的投藥方法及劑量給藥。因患者個(gè)體差異，農(nóng)藥種類，中毒方式，洗胃徹底與否等因素不同，其需要量就不同。所以用藥主要根據(jù)臨床癥狀和治療反應(yīng)來(lái)決定，不能強(qiáng)求一致，依病情輕重用藥可歸納為"在觀察中用藥，在用藥中觀察".原則是重癥用大量，輕癥用小量，達(dá)阿托品化后逐漸減量及延長(zhǎng)給藥時(shí)間。阿托品化維持時(shí)間以保證患者不再出現(xiàn)毒蕈堿癥狀為條件，臨床癥狀消失，恢復(fù)正常，先減量，后延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，至第6小時(shí)給0.5mg阿托品，若患者仍處于阿托品化狀態(tài)，觀察1天后停藥較安全。654-2屬抗膽堿藥，抗震顫作用比阿托品強(qiáng)10-20倍，且對(duì)中樞有鎮(zhèn)靜作用，可彌補(bǔ)阿托品控制煙堿樣癥狀的不足，作用可靠，副作用小，可在阿托品給藥間隔插入使用20-60mg，靜注，作用溫和，但不能替代阿托品單獨(dú)使用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　（3）阿托品化的判斷：阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)不能以阿托品的量而定，書本上判斷阿托品化的指征為：瞳孔較前擴(kuò)大，肺部羅音消失，口唇、粘膜干燥，顏面潮紅，心率增快，意識(shí)障礙減輕，尿潴留，躁動(dòng)不安。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，瞳孔可能不縮小，相反開始就擴(kuò)大，可能與腦水腫及瞳孔散縮中樞系統(tǒng)受損害或毒物污染瞳孔有關(guān)，即使阿托品過(guò)量，瞳孔仍不擴(kuò)大。由于肺水腫缺氧可引起心動(dòng)過(guò)速。腦水腫時(shí)皮層下中樞受抑制，失去對(duì)血管神經(jīng)的調(diào)節(jié)而反射性引起心率緩慢，并發(fā)肺炎，肺部羅音不消失，體溫持續(xù)升高。呼吸衰竭者及老年人應(yīng)用阿托品后顏面不潮紅。因此，對(duì)阿托品不能片面強(qiáng)調(diào)某一指征，要排除上述諸因素，應(yīng)根據(jù)皮膚、粘膜、心率、肺部羅音、瞳孔及體溫等征象，綜合分析作出正確判斷，不能因判斷錯(cuò)誤而停藥過(guò)早或阿托品用量過(guò)小使搶救失敗。

　?。?）膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用。本組病例采用解磷啶0.5-0.2g，用25%葡萄糖液稀釋后靜脈緩慢推注。72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可恢復(fù)膽堿酯酶活力，并對(duì)抗煙堿樣癥狀，與阿托品有協(xié)同作用。但應(yīng)防止過(guò)量引起肌肉震顫和抑制膽堿脂酶活力。還應(yīng)注意該藥對(duì)1605中毒者療效佳，對(duì)樂(lè)果中毒、敵敵畏中毒者療效差。

　　（5）導(dǎo)瀉：用甘露醇250ml加大黃50g煎水200ml分次從胃管或經(jīng)肛門灌入，每日二次，可連用3-4天，以加強(qiáng)毒物排泄。無(wú)副作用。防治反跳并發(fā)癥是救治成敗的關(guān)鍵。某些患者經(jīng)口服中毒后，有時(shí)在病性好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)后，突然出現(xiàn)病情反復(fù)、加重、再度昏迷，可出現(xiàn)肺水腫而死亡，即"反跳".樂(lè)果中毒最常見。其反跳原因：①洗胃不及時(shí)、徹底，皮膚、毛發(fā)等部位清除毒物不徹底或阿托品減量過(guò)快、過(guò)早停用或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，迷走神經(jīng)興奮性過(guò)高所致。②有機(jī)磷殘毒在體內(nèi)代謝主要為氧化、降解兩種形式，在肝內(nèi)可氧化成毒性增高300-6000倍的劇毒物，隨膽汁進(jìn)入小腸再吸收人血引起中毒，此時(shí)再加大阿托品20倍用量仍無(wú)效。③有機(jī)磷農(nóng)藥中某些雜質(zhì)的緩慢致毒作用。④未能正確判斷的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心，交接班時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員床頭詳細(xì)交待患者情況，詳細(xì)介紹救治過(guò)程及用藥情況，防止救治時(shí)護(hù)理脫節(jié)或一時(shí)疏忽，人為導(dǎo)致反跳。

　　2.體會(huì)

　　在有機(jī)磷中毒救治過(guò)程中要全面分析，重視綜合治療，正確處理每一環(huán)節(jié)。尤其對(duì)呼吸困難者應(yīng)及早給氧，保持呼吸道通暢，適時(shí)給予呼吸興奮劑；對(duì)腦水腫前兆者給甘露醇、氟美松、速尿以降低顱內(nèi)壓，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心肌損傷，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治感染。

　　救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒目前還沒(méi)有完全取代阿托品的新型可靠藥物，要正確認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)阿托品化指征。筆者認(rèn)為患者心率需較用藥前加快，掌握在100-120次/分，無(wú)心臟病者；瞳孔較前散大；輕度躁動(dòng)不安?；颊呤人沂景⑼衅酚昧坎蛔悖鶕?jù)病情隨時(shí)觀察，綜合考慮。患者全身反應(yīng)特別是瞳孔大小、心率快慢、燥動(dòng)不安對(duì)調(diào)整阿托品劑量最有幫助、最可靠、既要積極大膽使用阿托品，又要謹(jǐn)慎、細(xì)致觀察病情，采取寧超量勿不足的原則。因?yàn)榘⑼衅分卸疽话憬o予停用阿托品，快速輸液、利尿后多數(shù)患者可緩解。絕對(duì)禁用毒扁豆堿和新斯的明拮抗。能否正確判斷阿托品化及掌握其指征是防止反跳和救治成敗的關(guān)鍵