6.男，34歲，發(fā)熱1周伴胸痛，用硝酸甘油無效，體檢：心音低沉，有舒張期附加音，血壓110/80mmHg （14.7/10.7kPa），肘部靜脈壓180mmH2O.心電圖：ST段抬高，弓背向下，未見病理性Q波，診斷可能為

　　A.急性心肌梗死

　　B.縮窄性心包炎

　　C.變異性心絞痛

　　D.穩(wěn)定型心絞痛

　　E.急性滲出性心包炎

　　答案：E

　　試題點評：用硝酸甘油無效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未見病理性Q波，可否定A、B、C，故選E.

　　7.男性，24歲，因氣促1周就診，查體頸靜脈怒張，血壓90/75mmHg，心界向兩側(cè)擴大，心率120次／分，律齊，心音遙遠，肝肋下3指，移動性濁音（一），最可能的診斷為

　　A.冠心病

　　B.肝硬化

　　C.急性纖維蛋白性心包炎

　　D.急性滲出性心包炎

　　E.肺栓塞

　　答案：D

　　試題點評：滲出性心包炎主要表現(xiàn)為呼吸困難，心界擴大，心臟壓塞征象即頸靜脈怒張，動脈壓下降，心音低鈍，故選D.

　　第二十一章 食管、胃、十二指腸疾病

　　「考綱要求」

　　1.胃食管反流病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查、診斷、治療。

　　2.急性胃炎的病因和發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

　　3.慢性胃炎的病因和發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查、診斷、治療。

　　4.消化性潰瘍的概念、病因和發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療；并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。

　　「考點縱覽」

　　1.食管下括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃之間的銳角等結(jié)構(gòu)構(gòu)成食管抗反流屏障，其結(jié)構(gòu)功能異常可導致胃食管返流。以食管下括約肌的功能狀態(tài)最主要。

　　2.胃食管反流病的主要癥狀為胸骨后燒灼感、反酸和胸痛。

　　3.內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法。有反流癥狀，內(nèi)鏡檢查有反流性食管炎可確診胃食管反流病，但無反流性食管炎不能排除。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查蔭性者，可用質(zhì)子泵抑制劑做試驗性治療，如療效明顯，一般可考慮診斷。

　　4.藥物適用于輕、中癥胃食管反流病患者。手術適用于癥狀重、有嚴重食管炎的患者。

　　5.急性胃炎的常見病因為感染、藥物、乙醇、應激等，如幽門螺桿菌感染可引起急性胃炎。

　　6.急診胃鏡在出血后24～48小時內(nèi)進行，腐蝕性胃炎急性期，禁忌行胃鏡檢查。

　　7.HP感染染為慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病機制。

　　8. CSG腺體基本持完整狀態(tài)。CAG腺體破壞、減少甚至消失。中度以上不典型增生被認為是癌前病變。

　　9.A型胃炎、B型胃炎的臨床區(qū)別，A型胃炎可出現(xiàn)明顯的厭食和體重減輕，可伴有貧血。

　　10.臨床常用快速尿素酶試驗、血清HP抗體測定等方法檢測HP.

　　11.胃鏡下淺表性胃炎以紅為主。胃鏡下萎縮性胃竇炎以白為主。慢性胃炎的確診主要靠胃鏡檢查和胃黏膜活檢。臨床上病因復雜診斷治療時應綜合分析、綜合治療。

　　12.可應用三聯(lián)療法清除HP.

　　13.消化性潰瘍指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍是指缺損超過黏膜肌層者。黏膜缺損因與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關，故稱為消化性潰瘍。

　　14.幽門螺桿菌（HP）感染是消化性潰瘍的主要病因?？张荻舅兀╒acA）蛋白和細胞毒素相關基因 （CagA）蛋白是HP毒力的主要標志。HP引起消化性潰瘍的機制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假說和六因素假說。

　　15.消化性潰瘍發(fā)生機制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁細胞數(shù)增多，壁細胞對泌酸刺激物敏感性增加及對酸分泌的抑制減弱為主要因素。壁細胞有三種受體，即乙酰膽堿受體、組胺和H2受體及促胃液素（胃泌素）受體。

　　16.在消化性潰瘍的發(fā)病機制中認為是遺傳因素的表現(xiàn)可能主要是由于HP感染在家庭內(nèi)的傳播所致，而非遺傳因素，但遺傳因素的作用不能就此否定。

　　17.吸煙可通過引起粘膜中PGE減少、壁細胞增生、胃酸分泌過多、降低幽門括約肌的張力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用參與消化性潰瘍的發(fā)生。

　　18.消化性潰瘍特點：（1）慢性過程；（2）周期性發(fā)作；（3）節(jié)律性上腹痛。DU和GU的疼痛規(guī)律可用于鑒別診斷。幽門管潰瘍易并發(fā)幽門梗阻、出血和穿孔，內(nèi)科治療效果差。球后潰瘍疼痛和放散痛更為嚴重持續(xù)，易出血，內(nèi)科治療效果差，X線易漏診。

　　19.出血是消化性潰瘍常見并發(fā)癥。出血前常有上膜疼痛加重表現(xiàn)。

　　20.消化性潰瘍病人清晨空腹插胃管抽液量＞200ml，應考慮幽門梗阻。

　　21.GU癌變率估計在1％以下。

　　22.胃液分析已不做常規(guī)應用，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MA比值＞60%提示有促胃液素瘤。

　　23.胃鏡檢查可確診消化性潰瘍。PU典型胃鏡所見。

　　24.典型的X線檢查可觀察消化性潰瘍直接、間接征象。間接征象只提示但不能確診有潰瘍。胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別。

　　25.對HP相關性潰瘍的共識：不論潰瘍初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無并發(fā)癥史均應抗HP治療。

　　26.降低胃酸的藥種的種類。H2RA經(jīng)肝代謝，通過腎小球濾過和腎小管分泌來排出體外，有嚴重肝、腎功能不足者應適當減量。老年人腎清除率下降故亦宜酌減用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，對基礎胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最強的藥物。構(gòu)櫞酸鉍鉀有使大便發(fā)黑副作用。DU療程為4～6周，GU為6～8周。

　　27.消化性潰瘍手術治療的適應證。

　　「經(jīng)典習題點津」

　　1.胃食管反流病的主要發(fā)病機制不包括

　　A.夜間胃酸分泌過多

　　B.下食管括約肌壓力降低

　　C.異常的下食管括約肌一過性松弛

　　D.胃排空異常

　　E.食管酸廓清能力下降

　　答案：A

　　2.男性，40歲，胸痛、反酸、燒心、噯氣2個月，胃鏡檢查食管粘膜未見明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是

　　A.上消化道氣鋇雙重造影

　　B.C13尿素呼氣試驗

　　C.24小時胃食管PH監(jiān)測

　　D.腹部B超

　　E.24小時心電監(jiān)測

　　答案：C

　　試題點評：對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查蔭性者，行 24小時胃食管PH監(jiān)測，如證實有食道過度酸反流，胃食管反流病診斷成立。

　　3.急性糜爛性胃炎的確診應依據(jù)

　　A.上消化道出血的臨床表現(xiàn)

　　B.胃液分析

　　C.X線胃腸鋇餐檢查

　　D.急診胃鏡檢查

　　E.腹部B超

　　答案：D

　　4.不能作為判斷幽門螺桿菌根除的檢驗方法是

　　A.活組織幽門螺桿菌培養(yǎng)

　　B.組織學檢查找幽門螺桿菌

　　C. C尿素酶呼氣試驗

　　D.快速尿素酶試驗

　　E.血清抗幽門螺桿菌抗體檢測

　　答案：E

　　5.男，35歲，因服吲哚美辛數(shù)片后覺胃痛，今晨嘔咖啡樣胃內(nèi)容物400ml來診。既往無胃病史。首選的檢查是

　　A.血清胃泌素測定

　　B. B型超聲檢查

　　C. X線胃腸鋇餐

　　D.急診胃鏡檢查

　　E.胃液分析

　　答案：D

　　試題點評：服用非甾體抗炎藥為急性糜爛出血性胃炎常見病因，確診有賴于急診胃鏡檢查。

　　6.非甾體抗炎藥引起急性胃炎的主要機制是

　　A.激活磷脂酶A

　　B.抑制前彈性蛋白酶

　　C.抑制前列腺素合成

　　D.促進胃泌素合成

　　E.抑制脂肪酶

　　答案：C

　　7.男，56歲，突發(fā)性右側(cè)肢體無力，伴頭痛、嘔吐，排黑便2次。有高血壓和糖尿病史5年。黑便原因很可能是

　　A.食管癌

　　B.胃癌

　　C.胃潰瘍

　　D.急性胃黏膜病變

　　E.胃底靜脈曲張破裂出血

　　答案：D

　　試題點評：顱內(nèi)病變等應激可引起胃粘膜糜爛、出血，嚴重可形成急性潰瘍并形成大出血。

　　8.在我國，對于大多數(shù)慢性胃炎，主要病因為

　　A.藥物

　　B.食物

　　C.膽汁反流

　　D.幽門螺桿菌

　　E.物理因素

　　答案：D

　　9.下列慢性胃炎的病理改變，屬于癌前病變的是

　　A.粘膜重度萎縮，腺體減少

　　B.假幽門腺化生

　　C.腸上皮化生

　　D.重度不典型增生

　　E.淋巴濾泡增生

　　答案：D

　　10.與慢性胃炎和消化性潰瘍有密切關系的病原菌為

　　A.空腸彎曲菌

　　B.幽門螺桿菌

　　C.胎兒彎曲菌

　　D.鼠傷寒沙門菌

　　E.副溶血性弧菌

　　答案：B

　　11.女性，51歲，間斷上腹疼痛2年，疼痛發(fā)作與情緒、飲食有關。查體：上腹部輕壓痛。胃鏡：胃竇皺裝平坦，粘膜粗糙無光澤，粘膜下血管透見。此病例考慮診斷為

　　A.消化性潰瘍

　　B.急性胃炎

　　C.慢性淺表性胃炎

　　D.胃癌

　　E.慢性萎縮性胃炎

　　答案：E

　　試題點評：慢性胃炎診斷有賴于胃鏡，胃鏡所見符合慢性萎縮性胃炎表現(xiàn)。

　?。?2～13題共用題干）

　　男性，55歲，反復不規(guī)律上腹部脹痛3年，胃鏡診斷為萎縮性胃炎。

　　12.判斷該患者炎癥活動的客觀依據(jù)是

　　A.胃粘膜腸上皮化生

　　B.胃粘膜出血

　　C.胃粘膜內(nèi)中性粒細胞增多

　　D.胃粘膜中增多的主要是淋巴細胞

　　E.胃粘膜纖維組織增生

　　答案：C

　　試題點評：胃粘膜內(nèi)中性粒細胞浸潤時顯示有活動性炎癥，稱為慢性活動性胃炎。

　　13.該患者如考慮為A型胃炎，正確的是

　　A.壁細胞抗體蔭性

　　B.胃酸升高

　　C.不出現(xiàn)厭食，體重下降

　　D.不出現(xiàn)惡性貧血

　　E.主要位于胃體部

　　答案：E

　　試題點評：A型胃炎萎縮和腸化生主要局限在胃體部。

　?。?4～15題共用備選答案）

　　A.胃酸明顯減少

　　B.胃酸明顯增高

　　C.胃酸輕度升高

　　D.胃酸輕度減少

　　E.胃酸正?；驕p少

　　14.重度萎縮性胃體胃炎患者表現(xiàn)為

　　答案：A

　　15.萎縮性胃竇胃炎患者表現(xiàn)為

　　答案：A

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