17.男，20歲，低熱、盜汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片狀浸潤(rùn)影，密度不均。確診應(yīng)選擇的檢查是

　　A.PPD試驗(yàn)

　　B.痰TB-DNA

　　C.血清中結(jié)核抗體

　　D.痰檢抗酸桿菌

　　E.血沉

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者有結(jié)核中毒癥狀，血痰及胸片右上肺不均質(zhì)浸潤(rùn)影，應(yīng)考慮肺結(jié)核，確診需從痰中查結(jié)核桿菌。

　　18.男，46歲，吸煙史20年，發(fā)熱2周（37.5～38℃），右胸疼痛，近4天胸痛減輕，感胸悶、氣促。查體：右下胸語(yǔ)音震顫減弱，叩濁，呼吸音降低。診斷最可能是

　　A.肺炎鏈球菌肺炎

　　B.支原體肺炎

　　C.結(jié)核性胸膜炎

　　D.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

　　E.支氣管肺癌

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者右下胸語(yǔ)音震顫減弱，叩濁，呼吸音降低為胸腔積液體征，低熱，胸痛，考慮為結(jié)核性胸膜炎，故選C.

　　19.男，34歲，因反復(fù)干咳、咯血2月、發(fā)熱1周來(lái)院門(mén)診。查體：T 39.2℃，消瘦，左上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈實(shí)音、呼吸音減弱。WBC 7.8×109/L，PPD（1結(jié)素單位）強(qiáng)陽(yáng)性，X線胸片示左上肺大片云霧狀、密度較低、邊緣模糊之蔭影。最可能的診斷是

　　A.肺炎球菌肺炎

　　B.干酪性肺炎

　　C.支原體肺炎

　　D.克雷白桿菌肺炎

　　E.支氣管擴(kuò)張癥

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者有結(jié)核中毒癥狀、體征及輔助檢查，故診為干酪性肺炎。

　　20.女性，21歲患者，因發(fā)熱、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查體：T 38.5℃，消瘦，右上肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、可聞及支氣管呼吸音。PPD（1單位）硬結(jié)20mm，表面有水泡。X線胸片于右上2～4前肋處見(jiàn)密度高，濃淡不均蔭影。最可能的診斷是

　　A.右上肺癌

　　B.右上肺結(jié)核

　　C.右上包裹性積液

　　D.右上大葉性肺炎

　　E.右上支氣管擴(kuò)張癥

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者有結(jié)核中毒癥狀、體征，PPD強(qiáng)陽(yáng)性，胸片示右上肺病變，故診為右上肺結(jié)核。

　　21.男性，25歲學(xué)生，近2周來(lái)因“備考”較勞累后感覺(jué)乏力、今日突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，咯血數(shù)口而就診。查體：T39℃，右上肺可聞及少許濕啰音。WBC 10.8×109/L，0.85，胸片見(jiàn)右上肺大片狀濃淡不均、密度增高蔭影。最可能的診斷是

　　A.右上肺肺炎球菌肺炎

　　B.右上肺干酪性肺炎

　　C.右上肺支原體肺炎

　　D.右上肺過(guò)敏性肺炎

　　E.右上肺癌

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者有結(jié)核中毒癥狀、體征及輔助檢查，故為右上肺干酪性肺炎。

　　（22～24題共用題干）

　　男，35歲，低熱月余咳痰帶血三天，兩年前患過(guò)胸膜炎，X線胸片左肺尖密度不均蔭影；ESR 30mm/h，WBC 8.0×109/L

　　22.為明確診斷，下列哪項(xiàng)檢查最重要

　　A. PPD試驗(yàn)

　　B.痰檢抗酸桿菌

　　C.痰檢瘤細(xì)胞

　　D.痰細(xì)菌培養(yǎng)

　　E.肺CT

　　答案：B

　　23.需了解下列哪項(xiàng)病史、有助于制定正確治療方案

　　A.胸膜炎治療用藥情況

　　B.此次病后診斷經(jīng)過(guò)

　　C.此前健康體檢情況

　　D.青霉素過(guò)敏史

　　E.家庭有無(wú)類似病人

　　答案：A

　　24. 如前述各項(xiàng)有關(guān)檢查，均無(wú)異常，采取哪項(xiàng)治療為宜

　　A.肌注青、鏈霉素與維生素K

　　B.靜滴紅霉素

　　C.靜滴頭孢氨噻肟鈉

　　D.SM＋I(xiàn)NH＋PAS

　　E.INH＋RFP＋EMB

　　答案：E

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者為青年，慢性起病，痰中帶血，胸片示左肺尖密度不均蔭影，應(yīng)考慮肺結(jié)核，ESP升高示結(jié)核活動(dòng)，需查痰找結(jié)核桿菌以明確診斷。既往胸膜炎可能結(jié)核性，再次抗結(jié)核治療應(yīng)了解既往抗結(jié)核用藥史。如高度懷疑結(jié)核但不能確診，可應(yīng)用抗結(jié)核診斷性治療。

　　第十一章 胸腔積液

　　「考綱要求」

　　1.病因。

　　2.臨床表現(xiàn)。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　4.診斷與鑒別診斷。

　　5.結(jié)核性胸膜炎的治療。

　　「考點(diǎn)縱覽」

　　1.胸腔積液的癥狀、體征與積液性質(zhì)、積液量多少有關(guān)。

　　2.年齡、病史、癥狀及治療經(jīng)過(guò)對(duì)診斷有參考價(jià)值。

　　3.胸腔穿刺抽出胸液進(jìn)行檢查，對(duì)明確胸液性質(zhì)和病因診斷均非常重要。結(jié)核性胸膜炎的治療根據(jù)病人全身結(jié)核中毒癥狀的輕重而定，在足量應(yīng)用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，全身癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用潑尼松25～30mg/d分3次口服，待體溫恢復(fù)正常，全身中毒癥狀減輕，胸腔減少時(shí)逐漸減量，以至停用。一般療程4～6周。

　　「經(jīng)典習(xí)題點(diǎn)津」

　　1.對(duì)胸腔積液患者，胸穿抽出有臭味混濁液體，此時(shí)應(yīng)該對(duì)胸液作何檢查以明了病因

　　A.涂片革蘭染色和抗酸染色檢菌

　　B.查瘤細(xì)胞

　　C.需氧菌和真菌培養(yǎng)

　　D.厭氧菌培養(yǎng)

　　E.找寄生蟲(chóng)卵

　　答案：D

　　2.血胸活動(dòng)性出血的征象不包括

　　A.脈快、血壓下降，補(bǔ)液后血壓不升或回升后又下降

　　B.血紅蛋白、血球壓積持續(xù)降低

　　C.胸片蔭影逐漸增大

　　D.穿刺液涂片紅細(xì)胞與白細(xì)胞之比為100：1

　　E.閉式引流量連續(xù)3小時(shí)，每小時(shí)超過(guò)200ml

　　答案：D

　　3.根據(jù)癥狀和體征提示有胸腔積液時(shí)，需確定是否有胸腔積液應(yīng)首選的檢查是

　　A.胸片

　　B.超聲波

　　C.胸部CT

　　D.胸部MRI

　　E.血常規(guī)

　　答案：A

　　4.男性，52歲患者，因咳嗽、胸悶、氣短1周收入院。查體：T 37.5℃，R24次／分，口唇發(fā)紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定、無(wú)壓痛，氣管向左側(cè)移位，右肺叩診呈濁音、語(yǔ)顫明顯減弱、呼吸音消失。胸液常規(guī)示蛋白含量35g/L.WBC 850×106/L，N 20%，L 80%，細(xì)胞學(xué)見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞。LDH 800U/L，PPD（＋）。最可能的診斷是

　　A.右側(cè)大葉性肺炎

　　B.右側(cè)結(jié)核性胸膜炎

　　C.右側(cè)惡性胸腔積液

　　D.右側(cè)化膿性胸腔積液

　　E.右側(cè)漏出性胸腔積液

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者胸液蛋白含量高，LDH 800U/L，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定、無(wú)壓痛，故考慮B.

　　5.女性，58歲患者。因發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短1周收入住院。查體：T 37.5℃，R24次／分，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診呈濁音、語(yǔ)顫明顯減弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩診移動(dòng)性濁音（＋）。雙側(cè)胸液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色蔭性，胸液、腹液常規(guī)均示滲出液，淋巴細(xì)胞為主，LDH 1200U/L，CEA明顯增高。PPD（＋）。最可能的診斷是

　　A.化膿性胸膜炎

　　B.結(jié)核性胸膜炎

　　C.惡性胸腔積液

　　D.乳糜樣胸腔積液

　　E.結(jié)締組織疾病

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者胸液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色蔭性，胸液、腹液常規(guī)均示滲出液，淋巴細(xì)胞為主，LDH 1200U/L，CEA明顯增高提示為淋巴瘤，故選C.

　?。?～10題共用備選答案）

　　各種不同性質(zhì)的胸腔積液化驗(yàn)特點(diǎn)是

　　A.乳樣，乙醚試驗(yàn)蘇丹Ⅲ染成紅色

　　B.草黃微濁，細(xì)胞數(shù)＞500×106/L、蛋白30g/L、LDH 300IU/L

　　C.LDH＞500IU/L、LZM（溶菌酶）與ADA（腺苷脫氨酶）正常

　　D.胸液蛋白／血清蛋白＜0.5、LDH<200IU/L、胸液LDH/血LDH<0.6

　　E.RBC>5×109/L、細(xì)胞數(shù)＜400×106/L

　　6.漏出性胸液

　　答案：D

　　7.乳糜性胸液

　　答案：A

　　8.血性胸液

　　答案：E

　　9.滲出性胸液

　　答案：B

　　10.惡性胸液

　　答案：C

　　（11～12題共用備選答案）

　　A.每次抽液量＜1000ml

　　B.加大抗結(jié)核藥物劑量

　　C.每次抽液量以抽盡為止

　　D.合理化療同時(shí)合并用潑尼松

　　E.抗結(jié)核治療的同時(shí)加用抗菌藥

　　11.結(jié)核性大量胸腔積液患者伴有毒血癥癥狀重時(shí)應(yīng)

　　答案：D

　　12.結(jié)核性大量胸腔積液患者抽液的原則是

　　答案：C

　?。?3～16題共用備選答案）

　　A.漏出液

　　B.滲出液

　　C.膿性胸液

　　D.血性胸液

　　E.乳糜性胸液

　　13.充血性心力衰竭所產(chǎn)生的胸腔積液為

　　答案：A

　　14.系統(tǒng)性紅斑狼瘡所產(chǎn)生的胸腔積液為

　　答案：B

　　15.金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)的胸腔積液最常為

　　答案：C

　　16.胸導(dǎo)管阻塞或破裂所致的胸腔積液為

　　答案：E

　　第十二章 心力衰竭

　　「考綱要求」

　　1.基本知識(shí)：心功能分級(jí)（紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)、基本病因及誘因、心力衰竭的類型、病理生理。

　　2.慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療方法、頑固性心力衰竭的定義及對(duì)策。

　　3.急性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、急性左心衰竭的搶救措施。

　　「考點(diǎn)縱覽」

　　1.根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力，心功能分為四級(jí)，根據(jù)客觀輔助檢查來(lái)評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為 A、B、C、D四級(jí)；心衰的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重，感染、心律失常、血容量增加、勞累或激動(dòng)、治療不當(dāng)及原有心臟病加重或并發(fā)他病均可誘發(fā)心衰；左心衰為肺循環(huán)淤血，右心衰為體循環(huán)淤血；心衰病人要區(qū)分收縮性和舒張性心衰；心室重構(gòu)在心臟病患者發(fā)生心衰過(guò)程中有重要意義。

　　2.慢性心力衰竭中左心衰三個(gè)主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)，注意其與支氣管哮喘的區(qū)別。右心衰三個(gè)主要表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、水腫；治療心衰重要措施是減輕心臟前負(fù)荷用利尿劑，靜脈擴(kuò)張劑，后負(fù)荷用動(dòng)脈擴(kuò)張劑，ACEI劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心臟移植。

　　3.急性心力衰竭多指左心衰，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺干啰音。急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)禁用嗎啡。

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