第十九章 心肌疾病

　　「考綱要求」

　　1.概念、定義和分類。

　　2.擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)、X線和超聲心動圖檢查、診斷和鑒別診斷、治療措施。

　　3.肥厚型肌病的臨床表現(xiàn)、X線、電圖和超聲動圖檢查、診斷和鑒別診斷、治療措施。

　　4.心肌炎的病因及病理、病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診斷。

　　「考點(diǎn)縱覽」

　　1.注意心肌病的定義和分類，心肌病中以擴(kuò)張型多見，其次為肥厚型。

　　2.擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)包括心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X線心影明顯增大，心胸比大于50%，肺淤血；超聲心動表現(xiàn)為“一大、二薄、三弱、四小”，具備上述條件即可診斷；鑒別診斷當(dāng)淤感染性心內(nèi)膜炎、缺血性心肌病及某些心臟瓣膜病相鑒別；本病無特殊治療，只是對癥和對并發(fā)癥的治療，接受心臟移植的病人在增多。

　　3.肥厚型心肌病主要表現(xiàn)為頭暈、胸痛和心臟收縮期雜音，肥厚型心肌病心臟雜音隨某些藥物應(yīng)用而發(fā)生變化，如使用β受體阻滯劑或取下蹲位雜音減輕，相反，如含服硝酸甘油或體力運(yùn)動，雜音增強(qiáng)；超聲心動圖檢查為診斷提供可靠依據(jù)，對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病者，如患者較年輕，診斷冠心病依據(jù)部充分又不能用其他心臟病來解釋，則應(yīng)想到本病的可能，結(jié)合輔助檢查及陽性家族史更有助于診斷，當(dāng)與高心病、冠心病、先心病及主動脈瓣狹窄等相鑒別；選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。

　　4.心肌炎中最常見的是病毒性心肌炎，其組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞的融解，間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤等；約半數(shù)患者于發(fā)病前13周有病毒感染前驅(qū)癥狀，即“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams Stoke，綜合征，體征有與發(fā)熱不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音及心力衰竭體征，重癥可出現(xiàn)心原性休克?？傊?，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷作出診斷。

　　「經(jīng)典習(xí)題點(diǎn)津」

　　1.下列不屬于急性病毒性心肌炎常見臨床表現(xiàn)的是

　　A.先有發(fā)熱，然后出現(xiàn)心悸、胸悶

　　B.惡心、嘔吐等消化道癥狀

　　C.可合并各種心律失常

　　D.常出現(xiàn)器質(zhì)性心臟雜音

　　E.心動過速與發(fā)熱程度平行

　　答案：D

　　2.對肥厚型梗阻性心肌病的診斷最有意義的是

　　A.心電圖出現(xiàn)深而不寬的病理性Q波

　　B.胸骨左緣第三、四肋間有響亮的收縮期雜音

　　C.用力后心前區(qū)悶痛及暈厥史

　　D.超聲心動圖發(fā)現(xiàn)舒張期室間隔與左室后壁厚度之比＞1：3

　　E.可聞第三心音及第四心音

　　答案：D

　　3.可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音減弱的藥物是

　　A.硝酸甘油

　　B.地高辛

　　C.異丙腎上腺素

　　D.亞硝酸異戊酯

　　E.普萘洛爾

　　答案：E

　　4.擴(kuò)張型心肌病左、右心室同時衰竭時，與臨床癥狀和體征最有關(guān)的因素是

　　A.靜脈回流增加

　　B.肺淤血

　　C.心排量減少

　　D.心律失常

　　E.心肌缺血

　　答案：D

　　5.擴(kuò)張型心肌病患者的最主要的臨床表現(xiàn)是

　　A.呼吸道感染

　　B.室性心律失常

　　C.心力衰竭

　　D.暈厥

　　E.房室傳導(dǎo)阻滯

　　答案：C

　　6.女，16歲，活動后心慌、氣短、胸痛兩周，兩周前曾患“感冒”，持續(xù)發(fā)熱一周。查體：面色蒼白，心界向左下擴(kuò)大，心率120次／分，頻發(fā)早搏。第一心音減弱。心尖區(qū)聞及奔馬律及3/6級全收縮期雜音。心肌酶譜檢查CK-MB 80IU/L.最有可能的診斷是

　　A.急性病毒性心肌炎

　　B.風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全

　　C.擴(kuò)張型心肌病

　　D.急性風(fēng)濕熱

　　E.急性心肌梗死

　　答案：A

　　試題點(diǎn)評：有“感冒”病史，心界擴(kuò)大，心率快，有早搏，S1減弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎診斷。

　　7.男性，32歲，勞累后心悸、氣促、下肢水腫6個月。查體：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，兩肺底有小水泡音，超聲心動圖示左室腔增大，心電圖提示完全性左束支阻滯。該患者應(yīng)診斷為

　　A.心包炎

　　B.擴(kuò)張型心肌病

　　C.急性病毒性心肌炎

　　D.二尖瓣狹窄

　　E.肺心病

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評：擴(kuò)張性心肌病的診斷缺乏特異性診斷指標(biāo)，但具備心臟擴(kuò)大，心力衰竭，心律失常等臨床表現(xiàn)，超聲心動圖出現(xiàn)“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室間隔和室壁薄，室壁搏動弱，二尖瓣口開放幅度?。┘纯煽紤]本病。

　　8.男，46歲，因心悸、胸痛、勞力性呼吸困難數(shù)日就診。心電圖示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波。心導(dǎo)管檢查示左室腔與流出道間壓差>20mmHg，Brockenbrough現(xiàn)象陽性。診斷是

　　A.擴(kuò)張型心肌病

　　B.肥厚型心肌病

　　C.限制型心肌病

　　D.未定型心肌病

　　E.特異性心肌病

　　答案：B

　?。?～11題共用題干）

　　男性，21歲，近半年來反復(fù)心悸、胸痛、勞力性呼吸困難，時有頭暈或短暫神志喪失。體檢發(fā)現(xiàn)：心臟輕度增大，心尖部有2級收縮期雜音和第4心音，胸骨左緣第3～4肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音。

　　9.最可能的診斷是

　　A.冠心病心絞痛

　　B.二尖瓣關(guān)閉不全

　　C.主動脈瓣狹窄

　　D.肥厚型梗阻心肌病

　　E.病毒性心肌炎

　　答案：D

　　10.最有價值的診斷方法是

　　A.胸部X線攝片

　　B.心電圖

　　C.超聲心動圖

　　D.心臟核素檢查

　　E.冠狀動脈造影

　　答案：C

　　11.應(yīng)選用的藥物是

　　A.地高辛

　　B.硝酸甘油

　　C.心得安（替萘洛爾）

　　D.卡托普利

　　E.雙氫克尿噻

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評：時有頭暈或短暫神志喪失，胸骨左緣第3～4肋間粗糙噴射性收縮期雜音為肥厚梗阻性心肌病的典型表現(xiàn)，超聲心動圖舒張期室間隔與左室后壁厚度之比＞1.3最有診斷價值。β受體阻滯劑有利于防止心動過速，減輕左室流出道狹窄。

　　（12～13題共用題干）

　　女性19歲，近2周來發(fā)熱38℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難，暈厥發(fā)作，體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，精神萎靡。心率40次／分。律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音，臨床診斷病毒性心肌炎。

　　12.心電圖表現(xiàn)最可能是

　　A.竇性心動過緩

　　B.第一度房室傳導(dǎo)阻滯

　　C.第二度房室傳導(dǎo)阻滯

　　D.第三度房室傳導(dǎo)阻滯

　　E.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

　　答案：D

　　13.最適宜的治療措施為

　　A.靜脈注射阿托品

　　B.靜脈滴注硝酸甘油

　　C.皮下注射腎上腺素

　　D.臨時植入心臟起搏器

　　E.心臟復(fù)律

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評：第三度房室傳導(dǎo)阻滯因房室分離，各自保持自己的節(jié)律，若心室收縮緊接在心房之后，心室收縮前房室瓣也處于較大的開放狀態(tài)，因而產(chǎn)生極響亮的S1，成為大泡音，對于癥狀明顯、心室律緩慢者，應(yīng)及時給予臨時性或永久性心臟起搏器。

　　（14～16題共用備選答案）

　　A.左室擴(kuò)大，流出道增寬，室間隔及左室后壁運(yùn)動減弱

　　B.室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁之比≥1.3：1

　　C.心前壁之前和心后壁之后有液性暗區(qū)

　　D.瓣葉有贅生物及瓣葉穿孔

　　E.舒張期二尖瓣前葉呈圓拱狀，后葉活動度減弱，交界處融合，瓣葉增厚和瓣口面積減小下列各種心臟病超聲心動圖檢查顯示

　　14.擴(kuò)張型心肌病

　　答案：A

　　15.肥厚型心肌病

　　答案：B

　　16.心包積液

　　答案：C

　　第二十章 心包疾病

　　「考綱要求」

　　1.病因。

　　2.臨床表現(xiàn)。

　　3.X線、心電圖和超聲心動圖檢查。

　　4.治療。

　　5.心臟壓塞的診斷與處理。

　　6.心包穿刺術(shù)的指征和注意事項(xiàng)。

　　「考點(diǎn)縱覽」

　　1.急性心包炎的病因有風(fēng)濕熱、結(jié)核、細(xì)菌感染、病毒感染、腫瘤及心肌梗死等不敷出。

　　2.纖維蛋白性心包炎主要表現(xiàn)為胸痛，心包摩擦音；滲出性心包炎主要表現(xiàn)為心界擴(kuò)大，心臟壓塞征象。

　　3.心臟壓塞表現(xiàn)有頸靜脈怒張，血壓下降，奇脈，大量心包滲液征；處理分心包穿刺及對癥治療。

　　4.心包穿刺術(shù)指征是心臟壓塞和未能明確病因的滲液性心包炎；注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；術(shù)前需進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超過200ml，以后增到每次300～ 500ml；術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)密切觀察呼吸、血壓、脈搏的變化。

　　「經(jīng)典習(xí)題點(diǎn)津」

　　1.心包填塞時最快最有效的緩解癥狀方法為

　　A.病因治療

　　B.使用鎮(zhèn)靜劑

　　C.心包切除術(shù)

　　D.心包穿刺抽液

　　E.使用抗生素

　　答案：D

　　2.急性心包炎心包積液時最突出的癥狀是

　　A.心前區(qū)疼痛

　　B.發(fā)熱

　　C.呼吸困難

　　D.聲音嘶啞

　　E.吞咽困難

　　答案：C

　　3.下列哪項(xiàng)不是風(fēng)濕性心包炎的表現(xiàn)

　　A.心前區(qū)疼痛

　　B.呼吸困難

　　C.有心包摩擦音

　　D.心音增強(qiáng)

　　E.頸靜脈怒張

　　答案：D

　　4.心包填塞時不出現(xiàn)

　　A.心音低鈍

　　B.聲音嘶啞

　　C.奇脈

　　D.肝頸靜脈返流征陽性

　　E.雙肺滿布干濕性啰音

　　答案：E

　　5.對診斷肥厚型梗阻性心肌病最有意義的是

　　A.心電圖出現(xiàn)深而寬的病理性Q波

　　B.胸骨左緣第三、四肋間有響亮的收縮期雜音

　　C.用力時心前區(qū)悶痛及暈厥史

　　D.超聲心動圖發(fā)現(xiàn)舒張期室間隔左室后壁的厚度之比≥1.3，伴二尖瓣前葉收縮期向前運(yùn)動

　　E.可聞第三心音及第四心音

　　答案：D

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