一、淺 齲

　　[概述]

　　淺齲病損僅限于牙齒表層，發(fā)生于牙冠部者為釉質(zhì)齲，如發(fā)生于牙頸部者，則為牙骨質(zhì)齲。位于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。淺齲一般無主觀癥狀，遭受外界理、化刺激亦無明顯反應，故多在口腔檢查時被發(fā)現(xiàn)，也有少數(shù)患者是因牙面變黑而就診的。

　　[診斷要點]

　　1.窩溝淺齲

　　（1）視診窩溝周圍有色澤改變，呈墨浸狀、不透明。

　　（2）探診有粗糙感；或用探針尖端稍加壓力即可插入，有軟感不易取出（卡針感）；或用探針尖端能鉤住淺洞。

　　2.平滑面淺齲

　?。?）視診釉質(zhì)色澤改變，早期呈白堊色，隨著時間的延長可變?yōu)辄S褐色或褐色。

　?。?）鄰面齲早期多無主觀癥狀，也無冷、熱、甜、酸等刺激反應，故不易覺察，應用探針或牙線仔細檢查，配合x線片作出早期診斷。

　　注意：早期疑為淺齲時，可定期追蹤復查，或借助于其他診斷手段，如熒光顯示法檢查，可有助于早期診斷。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.正常窩溝 窩溝淺齲和正常窩溝均可表現(xiàn)為黑褐色，但窩溝齲色素彌散呈墨浸狀，探針有時可插入；而正常窩溝的色素多可被刮除，且探診無卡針感或軟感。有些窩溝較深，色素較重，難以刮除或難以鑒別時，應診斷為可疑齲，定期觀察。

　　2.輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全 平滑面淺齲和輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全均可有色、形改變，但平滑面淺齲同時有質(zhì)的改變，即釉質(zhì)疏松粗糙或變軟，而輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全探診患處時表現(xiàn)為質(zhì)硬而光滑。此外，二者好發(fā)牙位及其部位明顯不同，也可有助于鑒別。

　　3.氟牙癥 氟牙癥受損牙面呈白堊色或褐色的斑塊損害，患牙為對稱性分布，并有地區(qū)流行史；探診患處時表現(xiàn)為質(zhì)硬而光滑。

　　[治療原則]

　　1.光滑面早期齲斑可選用再礦化療法。

　　2.接近替換期的乳牙大面積早期淺齲或恒磨牙平滑面初齲可選用藥物療法。

　　3.已經(jīng)有實質(zhì)性缺損并形成淺洞的，應行充填修復術，以終止齲病發(fā)展，恢復患牙固有的形態(tài)、美觀和功能。

　　[病例分析]

　　某患者，男，17歲。因上前牙邊緣變黑要求治療。

　　檢查：左上1右上1近中面有一長橢圓形黃褐色區(qū)，探診質(zhì)軟，兩牙近中面各有一長約3mm、寬約2mm、深約1mm的齲洞。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

　　1.診斷 左上1近中面淺齲，右上1近中面淺齲。

　　診斷依據(jù)：兩牙近中面均有典型的齲病色、形、質(zhì)改變，且已形成淺洞。本例因為齲損僅限于釉質(zhì)層，故患者無自覺癥狀。

　　2.治療 常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，襯洞，光敏樹脂充填。    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　　3.注意事項 兩牙同為近中面患齲，互為鄰面，故充填時，應注意用聚酯薄膜分開，保持各牙充填體獨立。

　　[思試題]

　　1.試述窩溝淺齲的診斷要點。

　　2.試述平滑面淺齲的診斷要點。

　　3.試述窩溝淺齲與正常窩溝的鑒別要點。

　　4.試述淺齲的治療原則。

　　5.試述藥物治療、再礦化治療、窩溝封閉治療的適應證。

　　二、中 齲

　　[概述]

　　中齲齲損已由牙釉質(zhì)發(fā)展到牙本質(zhì)淺層。此時因牙本質(zhì)較牙釉質(zhì)有機物成份多，且有許多牙本質(zhì)小管，因此，齲病進展較快。當齲病發(fā)展到釉牙本質(zhì)界時，可迅速橫向發(fā)展，并沿牙本質(zhì)小管縱深發(fā)展，形成具有一定深度的齲洞。

　　中齲患者多有主觀癥狀。但由于個體的差異和病變進展速度的不同，癥狀也不一定完全相同。當齲病進展緩慢，在相應髓腔壁上形成的修復性牙本質(zhì)。足以阻擋外界刺激的傳人時，患者就可以完全沒有主觀癥狀。相反，急性齲因病變進展迅速，相應髓腔壁來不及形成修復性牙本質(zhì)，外界刺激較易傳人牙髓時，患者就會有較明顯的自覺癥狀。

　　[診斷要點]

　　1.患者遇酸甜飲食有酸痛感，對過冷、過熱食物也有類似不適，冷刺激更敏感，但刺激去除后癥狀立即消失。

　　2.檢查可發(fā)現(xiàn)肉眼可見的齲洞，呈棕黑色。齲洞內(nèi)有軟化牙本質(zhì)、食物殘渣、大量細菌及其產(chǎn)物等腐質(zhì)，去凈腐質(zhì)后洞底位于牙本質(zhì)淺層。

　　3.探查洞底時，患者可感覺酸痛，術者有明顯軟感。

　　注意：鄰面中齲癥狀不明顯，探查不仔細時較易漏診。故懷疑有鄰面齲時，可借助X線片（患牙鄰面有x線透射區(qū)）明確診斷。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　中齲有典型的色、形、質(zhì)改變，因此診斷不難，臨床也無類似病變需進行鑒別。

　　[治療原則]    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　　中齲一旦發(fā)現(xiàn)，應徹底去凈齲壞組織并予充填修復，以及時終止齲病發(fā)展，恢復患牙固有的形態(tài)、美觀和功能。

　　[病例分析]

　　某患者，女，36歲。因左側后牙遇甜食酸軟不適就診。近中牙合面有一墨浸狀、直徑約3 mm的圓齲洞，探診該洞深約3mm，有軟感和酸痛感，去凈腐質(zhì)后達牙本質(zhì)淺層，請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

　　1.診斷　左上6面中齲。

　　診斷依據(jù)：左上6近中牙合面有色、形、質(zhì)改變，且已形成中等深度的齲洞。本例患牙中齲，病變已侵犯到牙本質(zhì)層，故對酸甜和探診等理、化刺激敏感。

　　2.治療 常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底，銀汞合金永久充填。

　　3.注意事項 中齲治療時應予墊底，以免理、化刺激對牙髓的損傷。

　　[思試題]

　　1.試述中齲的診斷要點。

　　2.試述中齲的治療原則。

　　3.中齲行充填修復術時，為什么要墊底？

　　三、深 齲

　　[概述]

　　深齲齲損已進展到牙本質(zhì)深層。臨床上可見很深的棕黑色齲洞，即使是鄰面深齲也可在患牙拾面邊緣嵴的相應部位透出墨浸狀黑色，較易探查到。洞內(nèi)有大量腐質(zhì)，機械去除腐質(zhì)時，患者大多感覺酸痛難忍。

　　深齲患者主觀癥狀明顯，多有激發(fā)痛（比中齲更明顯）和食物嵌塞痛。但某些慢性齲患者，因修復性牙本質(zhì)較厚，對溫度、化學刺激和探診檢查可無明顯疼痛反應。

　　[診斷要點]    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　　1.患者大多遇冷、熱、酸、甜飲食出現(xiàn)明顯激發(fā)痛，尤其對冷刺激敏感。但刺激去除后疼痛立即消失。注意：深齲絕無自發(fā)痛。

　　2.檢查患牙有深達牙本質(zhì)深層的棕黑色深洞，洞內(nèi)有大量軟化牙本質(zhì)、食物殘渣，易于探查。鄰面隱匿性齲，臨床檢查較難發(fā)現(xiàn)，應結合患者主觀癥狀，仔細檢查。必要時可在處理過程中除去無基釉質(zhì)后再行診斷。

　　3.探查洞底時患者極為敏感，但無露髓孔。

　　4.叩診無不適。

　　5.牙髓活力測試，反應與正常對照牙相同。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　深齲鑒別診斷時，確定牙髓狀況最為重要。如將慢性牙髓炎誤診為深齲而進行充填，則會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

　　1.可復性牙髓炎 其鑒別依據(jù)主要是牙髓活力測試的反應：溫度測試時，可復性牙髓炎會出現(xiàn)短暫的“一過性”疼痛，去除刺激后，疼痛持續(xù)片刻即消失；而深齲患牙，只要刺激不進入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛。臨床難以鑒別時，可先行安撫、觀察，然后再酌情處理。