21題目：

　　病例摘要：

　　男性，16個(gè)月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。

　　患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無(wú)發(fā)熱，未予特殊治療，2天來(lái)咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2-3次/日。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。

　　查體：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕啰音。心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L.尿糞常規(guī)正常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　1. 支氣管肺炎。（2分）

　　2. 心力衰竭。（2分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.有誘因，表現(xiàn)咳嗽等，喘憋、煩燥、呼吸急促等。（1分）

　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快>180次/分，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。（2分）

　　3.血象WEC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.葡萄球菌肺炎。（2分） 2.病毒性肺炎。（2分） 3.支原體肺炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）。（1分）

　　2. 血?dú)夥治?、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（2分） 3.肝腎功能、血電解質(zhì)。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.病原治療：抗生素。（1分） 2.心衰治療；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑。（1分）

　　3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（1分）

　　22題目： [醫(yī)…學(xué)教…育網(wǎng)…搜集]

　　病例摘要：

　　患者男性、54歲，勞累后心前區(qū)疼痛半月。

　　患者半月前因勞累后出現(xiàn)胸骨后悶痛，無(wú)放射痛，休息同時(shí)含服"硝酸甘油"約3-5分鐘后緩解，今日再次出現(xiàn)上述癥狀，含服"硝酸甘油"5分鐘后緩解。

　　既往有高血壓病史十余年，一直口服降壓藥物，無(wú)心臟病史，少量飲酒。父親死于腦出血。

　　體檢：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg.雙肺未聞及干濕啰音，心律規(guī)整，心率88次/分，肝脾不大，雙下肢無(wú)浮腫。

　　輔助檢查：心電圖：竇性心率86次/分，心電軸-13.RV5+SVl=4.4mv.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷：

　　1.冠心病初發(fā)型勞累性心絞痛。（4分）

　　2.高血壓病III期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（1分）

　　（二）診斷依據(jù)：

　　1.心絞痛史。（1分）

　　2.心電圖改變。（1分）

　　3.血壓增高，既往有高血壓病史，有家族史。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.心內(nèi)膜下心肌梗死。（2分）

　　2.急性心包炎。（2分）

　　3.肋間神經(jīng)痛。（1分）

　　4.心臟神經(jīng)官能癥。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。（2分） 2.冠狀動(dòng)脈造影。（1分） 3.核素心肌灌注顯像。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.減輕心臟負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈血供：硝酸酯類，B-阻滯劑。（1分）

　　2.抗凝治療：阿斯匹林、肝素等。（1分） 3.控制血壓。（1分）

　　23題目：

　　病例摘要：

　　男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時(shí)

　　8余年前開始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時(shí)明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來(lái)加重，納差，服藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml.此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。

　　既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。

　　查體：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無(wú)黃染，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音10次/分，雙下肢無(wú)水腫。

　　化驗(yàn)：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分類N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： [醫(yī)。學(xué)教。育網(wǎng)。搜集]

　　一、 （一）診斷

　　1.胃潰瘍，合并出血。（3分）

　　2.失血性貧血，休克早期。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解。（2分）

　　2.嘔血，黑便，大便隱血陽(yáng)性。（1分）

　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb 80g/L（<120g/L）。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.胃癌。（2分）

　　2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。（2分）

　　3.出血性胃炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.急診胃鏡。（2分） 2.x線鋇餐檢查（出血停止后）。（2分） 3.肝腎功能。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.對(duì)癥治療，必要時(shí)抗休克輸血。（1分） 2.抗?jié)儾∷幬镏委?。?分） 3.內(nèi)鏡止血，必要時(shí)手術(shù)治療。（1分）

　　24題目：

　　病例摘要：

　　男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時(shí)8余年前開始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時(shí)明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來(lái)加重，納差，服藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml.此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。

　　既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。

　　查體：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無(wú)黃染，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音10次/分，雙下肢無(wú)水腫。

　　化驗(yàn)：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分類N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、（一）診斷

　　1.胃潰瘍，合并出血。（3分）

　　2.失血性貧血，休克早期。（1分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解。（2分）

　　2.嘔血，黑便，大便隱血陽(yáng)性。（1分）

　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb 80g/L（<120g/L）。（1分） [醫(yī) 學(xué)教 育 網(wǎng)搜 集]

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.胃癌。（2分）

　　2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。（2分）

　　3.出血性胃炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.急診胃鏡。（2分） 2.x線鋇餐檢查（出血停止后）。（2分） 3.肝腎功能。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.對(duì)癥治療，必要時(shí)抗休克輸血。（1分） 2.抗?jié)儾∷幬镏委?。?分） 3.內(nèi)鏡止血，必要時(shí)手術(shù)治療。（1分）

　　25題目：

　　病例摘要：

　　男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時(shí)。

　　患者于10小時(shí)前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測(cè)體溫38.5℃）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血便，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。

　　既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊。全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)：10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分葉85％，桿狀9%，尿常規(guī)（-）。糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　急性闌尾炎。（2分）

　　化膿性。（2分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛。（2分）

　　2.右下腹固定壓痛。（1分）

　　3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高。 （1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.急性胃腸炎、菌痢。（3分）

　　2.尿路結(jié)石感染。（2分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.腹部B超。（2分） 2.復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī)。（2分）

　　四、治療原則：3分

　　1.闌尾切除術(shù)。（2分） 2.抗感染治療。（1分）

　　26題目：

　　病例摘要：

　　女性，55歲，多飲、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一個(gè)月十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多食、多飲，伴尿量增多，體重明顯下降。門診查血糖升高，給予口服用"優(yōu)降糖"和"二甲雙胍"治療好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。

　　既往無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。