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病歷書寫規(guī)范:病歷的內(nèi)容及要求——入院記錄

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  入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大致相同,是完整病歷的縮影,是較為詳細(xì)的摘要,應(yīng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下:

 ?。?)一般項(xiàng)目、主訴:同住院病歷。

 ?。?)現(xiàn)病史:基本內(nèi)容與住院病歷相同,主要記述病史中的重要部分,著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。

 ?。?)過去及系統(tǒng)回顧,個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)及生育史,家族史(主要記述與本次住院疾病有關(guān)的內(nèi)容)。

 ?。?)體格檢查:先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況,再按系統(tǒng)順序,全面而又突出重點(diǎn)地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。 [醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]

 ?。?)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查:記錄重要的陽性結(jié)果或有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果 .

 ?。?)診斷:同住院病歷。

  (7)記錄者簽名。

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