第1節(jié) 無(wú)菌操作

　　1. 腹會(huì)蔭聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的消毒順序是什么？

　　先是腹部 然后是會(huì)蔭部 會(huì)蔭部的消毒是由邊緣到中心

　　2. 簡(jiǎn)述組織的修復(fù)過(guò)程。

　　修復(fù)可分為兩種不同的過(guò)程和結(jié)局：

　　（1）由損傷部位周?chē)耐N細(xì)胞來(lái)修復(fù)，稱(chēng)再生。又可分為生理性再生及病理性再生。

　?。?）由纖維結(jié)締組織來(lái)修復(fù)，稱(chēng)為纖維性修復(fù)。

　　組織（損傷）的修復(fù)過(guò)程一般分為：

　?。?）炎癥期：受傷后傷口或組織裂隙內(nèi)為血凝塊所充填，其周?chē)M織發(fā)生急性炎癥。如果不并發(fā)感染，損傷性炎癥一般在傷后48～72小時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸消退。

　?。?）、增生期：傷后局部組織細(xì)胞增生，其機(jī)理可能與炎癥反應(yīng)刺激、失去組織細(xì)胞間的接觸性抑制或抑素和釋放傷口激素等有關(guān)。傷后6小時(shí)，傷口邊緣可出現(xiàn)成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞；約24～48小時(shí)有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，可逐漸形成新生的毛細(xì)血管。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織，填充組織裂隙，原有血凝塊，壞死組織等可被酶分解、白細(xì)胞吞噬、吸收或從傷口排出。成纖維細(xì)胞能合成前膠原和氨基多糖，肉芽組織內(nèi)的膠原纖維逐漸增多，硬度與張力強(qiáng)度隨之增加。肉芽組織終于變成纖維組織（瘢痕組織），架接于斷裂的組織間，即瘢痕性修復(fù)。

　　（3）塑形期：經(jīng)過(guò)增生期，傷口可以初步愈合，隨著機(jī)體狀態(tài)好轉(zhuǎn)和活動(dòng)恢復(fù)，主要通過(guò)各種酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用，調(diào)整修復(fù)性組織以適應(yīng)生理功能。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維可減少和調(diào)整排列，使其軟化而不影響張力強(qiáng)度。至此，創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程遂告完成。

　　3. 描述傷口的分類(lèi)及愈合的分期。

　?。ㄒ唬┣鍧崅?通常是指“無(wú)菌手術(shù)”（如甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等）的切口，縫合后一般都達(dá)到—期愈合。意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不等的沾染，但經(jīng)過(guò)處理后可能使其沾染減少、甚至交成清潔傷口。

　　（二）沾染傷口 是指沾有細(xì)菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認(rèn)為傷后8小時(shí)時(shí)以內(nèi)處理的傷口屬于此類(lèi)。但傷口沾染變成感染，不僅僅與處理時(shí)間相關(guān)。如傷口沾染嚴(yán)重或細(xì)菌毒性強(qiáng)，在4—6小時(shí)即可變成感染，已不宜按沾染傷口處理。而頭面部傷口，因其局部血循環(huán)良好，傷后12小時(shí)或更多時(shí)間內(nèi)仍可按沾染傷口處理。其他部位的傷口，如果沾染較少、失活組織不多（如刀刃切傷）、傷后早期注射抗生素，傷后處理時(shí)間稍遲也仍可按沾染傷口處理。

　　（三）感染傷口 包括延遲處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷、膿腫切開(kāi)、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周?chē)つw常有紅腫。傷口須經(jīng)過(guò)換藥（敷料交換）逐漸達(dá)到二期愈合。

　?。?）一期愈合 傷口經(jīng)過(guò)縫合或本來(lái)裂隙很小，其邊緣對(duì)合良好，上皮迅速再生連接，愈合時(shí)間一般是一周左右。局部只有很少量的瘢痕組織，功能良好。

　　（2）二期愈合 傷口較大（末作處理）或并發(fā)感染等，主要是通過(guò)肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合，又稱(chēng)瘢痕愈合，愈合時(shí)間較長(zhǎng)。因?yàn)槿鄙倨つw，且短痕常有收縮，外觀和功能（出汗、感覺(jué)、彈性等）均不及一期愈合。某些傷口先保持開(kāi)放24—72小時(shí)，引流其分泌物，確認(rèn)無(wú)明顯感染后予以結(jié)合。這樣處理?？蛇_(dá)到近似一期的愈合，雖瘢痕組織稍多，但比較二期愈合時(shí)間縮短，功能也較好。

　　（一）炎癥期 受傷后傷口或組織裂隙內(nèi)為血凝塊所充填，其周?chē)M織發(fā)生急性炎癥。如果不并發(fā)感染，損傷性炎癥一般在傷后48—72小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸消退。

　　（二）增生期 傷后局部組織細(xì)胞增生，其機(jī)理尚未完全了解，可能與炎癥反應(yīng)的刺激、失去組織細(xì)胞問(wèn)的接觸性抑制或抑素（抑制細(xì)胞增生的因子）和釋放傷口激素（能刺激絲裂活動(dòng)）等相關(guān)。傷后6小時(shí)左右，傷口邊緣可出現(xiàn)成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞；約24—48小時(shí)有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，可逐漸形成新生的毛細(xì)血管。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織，可充填組織裂隙。而原有的血凝塊、壞死組織等，可被酶分解、白細(xì)胞吞噬、吸收或從傷口排出。成纖維細(xì)胞能合成前膠原和氨基多糖，肉芽組織內(nèi)的膠原纖維逐漸增多，其硬度與張力強(qiáng)度隨之增加。肉芽組織終于變?yōu)槔w維組織（癱痕組織），架接于斷裂的組織之間，即癡痕性修復(fù)。同時(shí)，還有上皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞等增生，故傷口邊緣皮膚（或粘膜）可新生上皮、骨折斷端間可形成骨痂等等。各種損傷后的增生期時(shí)間長(zhǎng)短不一，多數(shù)為4—8周。

　　（三）塑形期 經(jīng)過(guò)增生期，傷口可以初步愈合。然而修復(fù)創(chuàng)傷的瘢痕組織、骨痂等，在數(shù)量上、硬度與張力強(qiáng)度上并不一定適應(yīng)生理需要。隨著機(jī)體狀態(tài)好轉(zhuǎn)和活動(dòng)恢復(fù)，主要通過(guò)各種酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用，調(diào)整修復(fù)性組織以適應(yīng)生理功能。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維可減少和調(diào)整排列，使瘢痕軟化而并不影響張力強(qiáng)度。至此，創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程遂告完成。

　　4. 戴干手套和濕手套時(shí)穿手術(shù)衣的順序?yàn)槭裁床煌?/P>

　　防止將手術(shù)衣弄濕

　　5. 戴好干手套后用無(wú)菌鹽水沖洗的目的是什么？

　　沖洗滑石粉

　　第2節(jié) 吸氧術(shù)

　　1.如何選擇吸氧方法？

　　1） 鼻導(dǎo)管給氧：插入較深，不易滑出，適合神志不清或昏迷病人

　　2） 導(dǎo)氣管給氧：適用于失去知覺(jué)者。

　　3）鼻塞法：適用于需較長(zhǎng)時(shí)間給氧者，如心肌梗死，休克等。

　　3） 面罩給氧。但適合于過(guò)度通氣而引起的低氧血癥患者的給氧治療。

　　4） 面帳及氧氣帳給氧（適用于小兒）。

　　5） 環(huán)甲膜穿刺給氧：只能作為提供有效通氣的暫時(shí)措施。

　　6） 食道封閉導(dǎo)管：只宜作為對(duì)昏迷無(wú)自發(fā)呼吸者在不能作氣管內(nèi)插管時(shí)的一種暫時(shí)手段。

　　7） 氣管內(nèi)插管：昏迷無(wú)自發(fā)呼吸者。

　　8） 氣管切開(kāi)置管： 為較理想的人工氣道。

　　2. 吸氧在流量方面應(yīng)注意哪些問(wèn)題，哪些病人適于高流量？哪些病人適于低流量？

　　對(duì)彌漫性肺間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺纖維化、肺間質(zhì)水腫、肺泡細(xì)胞癌及癌性淋巴管炎的患者，主要表現(xiàn)為彌散損害、通氣／血流比例失調(diào)所致的缺氧，并刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起通氣過(guò)度，PaCO2偏低，可給予吸較高氧流量濃度（35％一45％），糾正缺氧，通氣隨之改善。但晚期患者吸高濃度氧效果較差。

　　缺氧和二氧化碳滯留并存者如慢性阻塞性肺病等慢性呼吸衰竭患者，應(yīng)以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。慢性缺氧病人長(zhǎng)期二氧化碳分壓高，其呼吸主要靠缺氧刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓化學(xué)感受器，沿神經(jīng)上傳至呼吸中樞，反射性地引起呼吸。若高流量高濃度給氧，則缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，導(dǎo)致呼吸抑制，二氧化碳滯留更嚴(yán)重，可發(fā)生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。故掌握吸氧濃度至關(guān)重要。

　　3.吸氧在時(shí)間長(zhǎng)短方面應(yīng)注意哪些（舉例加以說(shuō)明）？

　　對(duì)于慢性阻塞性肺病低氧血癥患者來(lái)說(shuō)，為了取得較好的氧療效果，每日至少吸氧15小時(shí)以上；如果每日吸氧24小時(shí)，效果更好。重癥缺氧病人應(yīng)24小時(shí)持續(xù)給氧。這些病人應(yīng)在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行氧療，避免發(fā)生氧中毒。

　　長(zhǎng)時(shí)間吸高濃度氧可產(chǎn)生氧的毒性作用，影響到肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞生成系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及視網(wǎng)膜，其中最重要的是氧對(duì)呼吸器官的副作用。一般情況下連續(xù)吸純氧6小時(shí)后，即可出現(xiàn)惡心、煩燥不安、面色蒼白、咳嗽、胸痛；吸氧24小時(shí)后，肺活量可減少；吸純氧1－4天后可發(fā)生進(jìn)行呼吸困難。氧中毒的程度主要取決于吸入氣的氧分壓及吸入時(shí)間。

　　目前認(rèn)為吸入60%～70%的氧在101.325kPa下可安全使用24h；40%～50%的氧則能繼續(xù)使用24h；如吸氧濃度大于40%，2～3天后氧中毒的可能性大為增加。所以對(duì)需要氧療的患者應(yīng)有的放矢，不能因低氧血癥而盲目提高氧濃度（如有肺內(nèi)右向左分流的存在，提高吸氧濃度無(wú)效）。

　　第3節(jié) 吸痰術(shù)

　　1. 如何選擇吸痰方法？

　　一、目前多采用電動(dòng)機(jī)械管理系統(tǒng)吸痰，可謂最佳方法。

　　二、腳踏吸引器吸痰：在無(wú)電源情況下不能使用電動(dòng)吸引器，可采用腳踏吸引器進(jìn)行吸痰。

　　三、注射器吸痰：在無(wú)上述設(shè)備而需急救吸痰時(shí)。

　　四、口吸：當(dāng)病人的生命受到極其嚴(yán)重威脅，又無(wú)上述設(shè)備進(jìn)行吸痰時(shí)，可進(jìn)行口對(duì)口吸痰術(shù)。

　　2. 重癥昏迷病人吸痰應(yīng)注意什么？

　　昏迷病人可用壓舌板或開(kāi)口器先將口啟開(kāi)，再行吸引。如氣管內(nèi)吸痰，待病人吸氣時(shí)，快速將導(dǎo)管插入，自下而上邊退邊左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，消除氣道分泌物，并注意觀察病人的呼吸。在吸引過(guò)程中，如病人咳嗽厲害，應(yīng)稍等片刻后再行吸出。并隨時(shí)沖洗吸引管，以免痰液堵塞。

　　3. 意識(shí)清楚的病人能否吸痰？

　　第4節(jié) 放置胃管

　　1. 如何防止胃管進(jìn)入氣管？

　　在下胃管時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下至45—55cm處；昏迷病人應(yīng)先將病人頭向后仰，插至咽喉部，需用一手托起頭部，使下領(lǐng)靠近胸骨柄（以增加咽喉部通道的弧度）再插至需要的長(zhǎng)度。

　　2. 胃管進(jìn)入氣管和胃內(nèi)有何不同？

　?。?）將胃管外口置于水杯中，如無(wú)氣泡連續(xù)出現(xiàn)，多說(shuō)明已在胃內(nèi)，若有氣泡連續(xù)出現(xiàn)，且與呼吸相一致，表示已誤入氣管內(nèi)。

　?。?）向胃管內(nèi)注入少量空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器于病人上腹部聽(tīng)診，如聞氣過(guò)水聲，可判斷為胃管進(jìn)入胃腔。

　　3. 放置胃管應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

　　一 在下胃管時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下至45—55cm處；昏迷病人應(yīng)先將病人頭向后仰，插至咽喉部，需用一手托起頭部，使下領(lǐng)靠近胸骨柄（以增加咽喉部通道的弧度）再插至需要的長(zhǎng)度

　　二檢查胃管置：入位置下至需要的長(zhǎng)度后檢查胃管置入位置： 1 用注射器抽吸，有胃液抽出，證明胃管在胃里；2 用注射器從胃管末端注入10mL空氣，同時(shí)置聽(tīng)診器于劍突下，能聽(tīng)到氣過(guò)水聲，證明胃管在胃里。

　　第5節(jié) 導(dǎo)尿術(shù)

　　1. 導(dǎo)尿有幾種方法？

　　一、帶手套導(dǎo)尿法

　　二、帶手套導(dǎo)尿法

　　2. 留置導(dǎo)尿管應(yīng)注意什么？

　　1.保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。

　　2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。

　　3.鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。

　　4.訓(xùn)練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

　　5.病人離床活動(dòng)或作檢查時(shí)，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開(kāi)口端用無(wú)菌紗布包裹或套入無(wú)菌試管內(nèi)，固定于床單上。病人臥床時(shí)，常規(guī)消毒兩管開(kāi)口端后接上。

　　3. 導(dǎo)尿管的位置對(duì)導(dǎo)尿量有什么影響？

　　位置太深會(huì)導(dǎo)致排尿量減少，排不凈。如位置太淺會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管不通暢，影響尿液的排放。

　　第6節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)

　　1. 胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

　　1.操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺的目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）lOmg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。

　　2.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3—0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。

　　3.一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50—l00ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，

　　以后每次不超過(guò)1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需lOOml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。

　　4.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

　　5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。

　　2. 簡(jiǎn)述胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥和處理原則？

　　1.血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動(dòng)靜脈所致，有時(shí)原因不明。處理：①如抽胸水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時(shí)1—2次，如4小時(shí)后無(wú)變化，即可延長(zhǎng)觀察時(shí)間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。

　　2.氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理：按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭(zhēng)取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。

　　3.穿刺口出血：用消毒紗布按壓及膠布固定即可。

　　3. 胸腔穿刺術(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些？

　　穿刺選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間；有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查確定。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標(biāo)記。

　　4. 簡(jiǎn)述胸腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？

　　1.體位 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂

　　2.穿刺部位 選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn)，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間；或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。

　　3檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。

　　4術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失，將注射器接上，松開(kāi)血管鉗，抽吸胸液，助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針，并配合松開(kāi)或夾緊乳膠管。

　　穿刺時(shí)應(yīng)注意：

　　1.抽吸液體時(shí)不可過(guò)快、過(guò)多，第一次抽吸液量不超過(guò)700ml，以后每次一般不超過(guò)1000ml.

　　2.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。

　　3.穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)，立即停止操作并給予適當(dāng)處理。

　　4.抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。

　　第7節(jié) 腹膜腔穿刺術(shù)

　　1. 行腹腔穿刺術(shù)時(shí)可選用的體位有哪幾種？

　　患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。

　　2. 放腹水的病人，有哪些注意事項(xiàng)？

　　放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。

　　3. 簡(jiǎn)述腹腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？

　　1.體位 患者多取半位，面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，興趣起患側(cè)上臂。

　　2.穿刺部位 選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn)，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間；或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。

　　操作步驟

　　（1）穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪洞巾，用1～2％普魯卡因逐層麻醉至腹膜臂壁層，當(dāng)針尖有落空感并回抽有腹水時(shí)拔出針頭。

　　（2）檢查腹腔穿刺針是否通暢，連接乳膠管，以血管鉗夾緊，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，有落空感時(shí)即達(dá)腹腔（一般僅1.5～2.0cm），放開(kāi)血管鉗腹水即可流出。若系診斷性穿刺，抽出少量腹水作檢查之用即可拔出；若為治療放液，一般最多不超過(guò)5000ml，放液速度不可過(guò)快。

　?。?）放液完畢，拔出針頭，復(fù)蓋無(wú)菌紗布，測(cè)腹圍，若穿刺孔有腹液滲出，可涂火棉膠封閉創(chuàng)口，然后用多頭腹帶包扎。

　　4. 腹腔穿刺術(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些？

　　患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。

　　選擇適宜的穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；⑥臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合；②側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。

　　第8節(jié) 腰椎腔穿刺術(shù)

　　1. 腰椎穿刺術(shù)的穿刺部位有哪些？

　　以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3-4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

　　2. 腰椎穿刺術(shù)后處理有哪些？

　　術(shù)后患者去枕府臥（如有困難則平臥）4-6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

　　3. 試述腰椎穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？

　　1.囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢胞窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。 2.確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3—4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

　　3.常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4—6cm，兒童則為2—4cm.當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。5 放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。6.撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2—5m1送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。7.術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8.術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4—6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

　　4. 腰椎穿刺時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

　　注意事項(xiàng)

　　1.嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視頭水腫或有腦疝者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。

　　2.穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。

　　3.鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。

　　第9節(jié) 骨髓穿刺術(shù)

　　1. 骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)征有哪些？

　　1.各類(lèi)血液病，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。

　　2.某些傳染病或寄生蟲(chóng)病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。

　　3.疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

　　4.借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病。

　　5.敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。

　　2. 骨髓穿刺時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

　　1.術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止做骨髓穿刺。

　　2.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

　　3.穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。

　　4.抽吸液量如做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多，過(guò)多會(huì)使骨髓液稀釋?zhuān)绊懹泻思?xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)結(jié)果。

　　5.骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。

　　3. 骨髓穿刺術(shù)最常用的穿刺部位是什么？

　?、禀那吧霞┐厅c(diǎn)，位于髂棘后1-2cm.②骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩則，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄薄（約1.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外，但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。

　　4. 試述經(jīng)髂骨行骨髓穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？

　　依據(jù)患者個(gè)體情況，穿刺點(diǎn)可選在髂后上棘、髂前上棘。

　　1.髂后上棘穿刺術(shù)

　?。?）體位患者取側(cè)臥位，雙腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于觸到髂后上棘。

　?。?）局部皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用1～2％普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)骨膜。

　?。?）左手固定局部皮膚，右手持穿刺針，在選擇穿刺點(diǎn)與背部垂直方向刺入抵達(dá)骨膜后，左右旋轉(zhuǎn)式鉆入，通過(guò)骨皮質(zhì)，達(dá)骨髓腔時(shí)突感空松，再時(shí)針1cm，針頭即可固定不動(dòng)。

　?。?）取出針芯，接10ml干燥注射器，緩緩用力抽吸，當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時(shí)立即停止抽吸，此時(shí)抽得的骨髓量約0.2ml，過(guò)多則混進(jìn)血稀釋?zhuān)粜泄撬枧囵B(yǎng)，則需抽取5～10ml.

　?。?）拔下注射器及穿刺，迅速將骨髓液注至玻片上，供推片制標(biāo)本。局部碘酒消毒，并蓋紗布，壓迫1～2分鐘，以膠布固定。

　　2.髂前上棘穿刺術(shù)

　　患者仰臥或測(cè)臥位，取髂前上嵴向后約2～3cm髂緣最寬處或在其旁側(cè)為穿刺點(diǎn)，其余步驟同上。

　　第10節(jié) 開(kāi)放性傷口的止血包扎

　　1. 填塞法、止血帶法的缺點(diǎn)是什么？

　　止血帶法：能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重膠端壞死、急性腎功能不全等并發(fā)癥，因此主要用于暫不能用其他方法控制的出血。

　　填塞法：用于肌肉、骨端等滲血。先用1—2層大的無(wú)菌紗布鋪蓋傷口，以紗布條、繃帶等充演其中，外面加壓包扎。此法的缺點(diǎn)是止血不夠徹底，且增加感染機(jī)會(huì)。

　　2. 止血帶法止血的注意事項(xiàng)有哪些？

　　使用止血帶的注意事項(xiàng)：①必須作出顯著標(biāo)志（如紅色布條），注明和計(jì)算時(shí)間。⑧連續(xù)阻斷血流時(shí)間一般不得超過(guò)l小時(shí)，如必須繼續(xù)阻斷血流，應(yīng)每隔l小時(shí)放松1—2分鐘。②要避免止血帶勒傷皮膚，勿用繩素、電線等縛扎；用橡膠管（帶）時(shí)應(yīng)先在縛扎處墊上1—2層市。還可用帆布帶或其他結(jié)實(shí)的布帶，加以絞凈絞緊作為止血帶（勿過(guò)緊）。④止血帶位置應(yīng)接近傷口（減小缺血組織范圍）。但上臂止血帶不應(yīng)縛在中1/3處，以免損傷橈神經(jīng)；前臂和小腿不適用止血帶，因有兩根長(zhǎng)骨使血流阻斷不全。

　　3. 前臂和小腿為什么不適合應(yīng)用止血帶？

　　防止損傷神經(jīng)

　　4. 上臂中1/3處為什么不應(yīng)縛止血帶？

　　防止損傷橈神經(jīng)

　　5. 現(xiàn)場(chǎng)急救包扎傷口可利用的材料除繃帶、三角巾外還有哪些？

　　常用的材料是繃帶和三角巾；搶救中也可將衣褲、巾單等裁開(kāi)作包扎用。無(wú)論何種包扎法，均要求包好后固定不移和松緊適度。

　　6. 三有巾包扎法的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？

　　三角巾包扎法：三角巾制作較方便，包扎時(shí)操作簡(jiǎn)捷，且能適應(yīng)各個(gè)部位，但不便于加壓，也不夠牢固。

　　7.三角巾包扎法：

　?。?）頭部包扎：將三角巾的底邊折疊兩層約二指寬，放于前額齊眉以上，頂角拉向后顱部，三角巾的兩底角經(jīng)兩耳上方，拉向枕后，先作一個(gè)半結(jié)，壓緊頂角，將頂角塞進(jìn)結(jié)里，然后再將左右底角到前額打結(jié)。

　?。?）面部包扎：在三角巾頂處打一結(jié)，套于下頜部，底邊拉向枕部，上提兩底角，拉緊并交叉壓住底邊，再繞至前額打結(jié)。包完后在眼、口、鼻處剪開(kāi)小孔。

　　（3）胸背部包扎：取燕尾巾兩條，底角打結(jié)相連，將連接置于一側(cè)腋下的季肋部，另外兩個(gè)燕尾底邊角圍繞胸背部在對(duì)側(cè)打結(jié)。然后將胸背燕尾的左右兩角分別拉向兩肩部打結(jié)。

　?。?）膝關(guān)節(jié)包扎：三角巾頂角向上蓋在膝關(guān)節(jié)上，底邊反折向后拉，左右交叉后再向前拉到關(guān)節(jié)上方，壓住頂角結(jié)。

　　（5）手、足包扎：手（足）心向下放在三角巾上，手指（足趾）指向三角巾頂角，兩底角拉向手（足）背，左右交叉壓住頂角繞手腕（踝部）打結(jié)。

　　第11節(jié) 脊柱損傷的搬運(yùn)

　　1. 搬運(yùn)脊柱損傷病人的錯(cuò)誤方法有哪些？

　　凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。

　　第12節(jié) 人工呼吸

　　1. 幾種人工呼吸法，哪一種肺病通氣量最大？

　　口對(duì)口人工呼吸

　　2. 人工呼吸如何與胸外心臟按壓相配合？

　　按壓與呼氣比例為10～15∶2.雙人搶救時(shí)的比例為4～5∶1.

　　3. 人工呼吸時(shí)如何疏通氣道？

　　人工呼吸應(yīng)在保持呼吸道通暢的情況下進(jìn)行。如患者口鼻內(nèi)有嘔吐物、泥沙、血塊、假牙等異物時(shí)，用紗布包住示指伸入口腔進(jìn)行清除。松開(kāi)衣領(lǐng)、褲帶、乳罩、內(nèi)衣等。舌后墜者用紗布或手巾包住拉出或用別針固定在嘴唇上。

　　第13節(jié) 胸外心臟按壓

　　1. 胸外心臟按壓的機(jī)制是什么？

　　胸外心臟按壓依傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是“心泵機(jī)制”，即在胸外按壓時(shí)，心臟在胸骨和脊柱之間擠壓，使左右心室受壓而泵出血液；放松壓迫后，心室舒張，血液回心。近年臨床觀察證明，人工循環(huán)的動(dòng)力不單是心泵機(jī)制，主要還是來(lái)自胸腔內(nèi)壓增減的變化， 心臟驟停病人的胸廓仍具有一定的彈性，胸骨和肋骨交界處可因受壓下陷。因此，當(dāng)按壓胸部時(shí)，使血液向前流動(dòng)的機(jī)制是由于胸腔內(nèi)壓力普遍增加，以致胸內(nèi)壓力＞頸動(dòng)脈壓＞頭動(dòng)脈壓＞頸靜脈壓。正是這個(gè)壓差使血液向頸動(dòng)脈，流向頭部，回流到頸靜脈。

　　2. 心臟驟停的基礎(chǔ)搶救包括哪幾項(xiàng)。

　　1.胸外心臟按壓術(shù)：本法是現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)首選方法。

　　2.人工呼吸：口對(duì)口，口對(duì)鼻人工呼吸與胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行。有條件時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行氣管插管，加壓給氧。插管如超過(guò)48小時(shí)，最好做氣管切開(kāi)，接上人工呼吸機(jī)。實(shí)行口對(duì)口人工呼吸時(shí)頻率為14～16次/分。若胸外心臟按壓與口對(duì)口人工呼吸二人操作時(shí)，需按4～5：1的比例進(jìn)行，如單人操作，則其比例為15：2

　　3.胸內(nèi)心臟按壓術(shù)：①適應(yīng)癥：有血胸、張力性氣胸、心臟損傷、脊柱畸形而影響胸外心臟按壓者，心包積液及胸外心臟按壓無(wú)效而又認(rèn)為值得繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇者。②本法優(yōu)點(diǎn)是可直接觀察心臟情況，按壓效果確切。③缺點(diǎn)是必須具備高級(jí)人員和設(shè)備，還要開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)心肌易損傷，易感染。一般情況下院外急救即現(xiàn)場(chǎng)急救難以實(shí)現(xiàn)，急救站、醫(yī)院派人前來(lái)可能實(shí)現(xiàn)。

　　4.心前區(qū)捶擊法；適用于室性心動(dòng)過(guò)速或室顫早期，呼吸心跳驟停1分鐘內(nèi)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。①傷病者仰臥硬板床或平地上。②急救者用握拳的尺側(cè)（小指?jìng)?cè)）距患者胸壁20～30cm處，迅速捶擊胸骨中部1～2次，如無(wú)效應(yīng)立刻放棄。

　　3. 胸外心臟按壓與人工呼吸如何配合？

　　按壓與呼氣比例為10～15∶2.雙人搶救時(shí)的比例為4～5∶1。

　　第14節(jié) 心內(nèi)注射

　　1. 心內(nèi)注射的優(yōu)、缺點(diǎn)有哪些？

　　優(yōu)點(diǎn)是起效快，作用強(qiáng)而迅速。缺點(diǎn)是有導(dǎo)致冠狀血管撕裂、心包填塞、氣胸的危險(xiǎn)，給復(fù)蘇后期處理增加困難，且心內(nèi)注射時(shí)要中斷胸外按壓和通氣。

　　2. 什么情況下，穿刺針刺入心臟，但回抽不出來(lái)血液？

　　刺入心壁或注射器發(fā)生阻塞

　　3. 心臟注射常用哪些藥物？

　　鹽酸普魯卡因、利多卡因、腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素等

　　4. 心內(nèi)注射為什么目前很少應(yīng)用？

　　心內(nèi)注射給藥：心內(nèi)注射給藥以前在CPR中作為常規(guī)給藥途徑。研究表明，中心靜脈和氣管內(nèi)給藥與心內(nèi)注射給藥比較，其復(fù)蘇成功率、血藥濃度均無(wú)明顯差別，而心內(nèi)注射有導(dǎo)致冠狀血管撕裂、心包填塞、氣胸的危險(xiǎn)，給復(fù)蘇后期處理增加困難，且心內(nèi)注射時(shí)要中斷胸外按壓和通氣。因此，目前認(rèn)為心內(nèi)注射給藥只能用于開(kāi)胸心臟按摩或無(wú)其他給藥途徑時(shí)。

　　第15節(jié) 心臟電復(fù)律

　　1. 同步與非同步電復(fù)律有何區(qū)別？

　　一、非同步電復(fù)律：不用同步觸發(fā)裝置則可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)以外的各類(lèi)異位性快速心律失常，稱(chēng)為同步電復(fù)律。不用同步觸發(fā)裝置則可在任何時(shí)間放電，用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，稱(chēng)為非同步電復(fù)律。 僅用于心室顫動(dòng)，此時(shí)病人神志多已喪失。立即將電極板涂布導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水浸濕的紗布分置于胸骨右緣第2—3肋間和左背或胸前部心尖區(qū)，按充電揪鈕充電到功率達(dá)300J左右，將電極板導(dǎo)線接在電復(fù)律器的輸出端，按非同步放電撤鈕放電，此時(shí)病人身軀和四肢抽動(dòng)一下，通過(guò)心電示波器觀察病人的心律是否轉(zhuǎn)為竇性。

　　二、同步電復(fù)律：同步觸發(fā)裝置能利用病人心電圖中R波來(lái)觸發(fā)放電，使電流僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)以外的各類(lèi)異位性快速心律失常，稱(chēng)為同步電復(fù)律。 術(shù)前復(fù)查心電圖并利用心電圖示波器檢測(cè)電復(fù)律器的同步性。靜脈緩慢注射安定0.3一0.5mg／kg或氯胺酮o.5—1mg／kg麻醉，達(dá)到病人睫毛反射開(kāi)始消失的深度，電極板放置方法和部位與操作程序同前，充電到150一200J（心房撲動(dòng)者則100J左右），按同步放電按鈕放電。如心電圖顯示未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可增加電功率，再次電復(fù)律。

　　2. 什么樣的房顫不適宜電除顫？

　　病史已多年、心臟（尤其是左心房）明顯增大、伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)。

　　3. 電復(fù)律有哪些并發(fā)癥？

　　（1）心律紊亂 電擊后有時(shí)可再現(xiàn)頻發(fā)性期前收縮，甚至心室顫動(dòng)，此時(shí)應(yīng)立即加以處理，前者可用利多卡因，后者即行直流電非同步除顫，

　　（2）電擊后，偶可出現(xiàn)肺循環(huán)及大循環(huán)的栓塞。

　?。?）約有3％的病人于電擊后出現(xiàn)心肌損傷，甚至再現(xiàn)心肌梗死之圖形，可持續(xù)數(shù)月，特別在使用高能量電擊時(shí)，最易發(fā)生此現(xiàn)象。

　　（4）偶可發(fā)生心臟停搏。

　　4. 心臟聚停如何電除顫？

　　電除顫的能量：除顫有賴于選擇恰當(dāng)?shù)哪芰恳援a(chǎn)生一足夠的經(jīng)心肌的電流，能量及電流太低，電擊不能終止心律失常；能量及電流太高，又可引起心肌損傷和心律失常。成人除顫時(shí)能量和體重之間并無(wú)明確的關(guān)聯(lián)，嬰幼兒除顫的能量則要比成人小。室顫時(shí)首次除顫推薦的能量是200J，第二次200一300J，第三次360J.如連續(xù)3次除顫失敗，應(yīng)繼續(xù)CPR，并給予溴芐胺，加大腎上腺素劑量后再行電除額。

　　成人電極直徑一般為8—12cm，嬰幼兒一般4.5cm.電極板應(yīng)放置在使通過(guò)心臟的電流最大。標(biāo)準(zhǔn)位置是一個(gè)電極板放在胸骨右緣鎖骨下方，另一電極板放于乳頭的左側(cè)，電極板的中心在腋中線上。另一種方法是一個(gè)電極板放在左側(cè)心前區(qū)，另一個(gè)電極板放在右肩胛下區(qū)，注意兩電極板應(yīng)很好地分開(kāi)，電極板間的胸部皮膚上不要留有導(dǎo)電膠或生理鹽水。裝有永久性心臟起搏器的病人，除顫時(shí)應(yīng)避免電極板靠近起搏器，否則將使其失靈，除顫后應(yīng)檢查起搏器的起搏閾值。

　　第16節(jié) 簡(jiǎn)易呼吸器的使用

　　1. 簡(jiǎn)易呼吸器較人工呼吸有哪些優(yōu)點(diǎn)？

　　1）方便，省力，保護(hù)搶救者。

　　2）更能夠維持代謝所需的肺泡通氣 這也是治療的基本目的。應(yīng)用氣管插管或氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，氧含量較高，加上正壓通氣以維持足夠的潮氣量，保證患者代謝所需的肺泡通氣。

　　3）呼吸機(jī)更能均勻、持續(xù)的給氧，減少呼吸功，糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸。呼吸機(jī)的應(yīng)用更能夠改善換氣功能，可使肺內(nèi)氣體分布均勻，糾正通氣/血流比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，從而提高氧分壓。

　　2. 簡(jiǎn)易呼吸器與人工呼吸有哪些不同？

　　1）方便，省力，保護(hù)搶救者。

　　2）更能夠維持代謝所需的肺泡通氣 這也是治療的基本目的。應(yīng)用氣管插管或氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，氧含量較高，加上正壓通氣以維持足夠的潮氣量，保證患者代謝所需的肺泡通氣。

　　3）呼吸機(jī)更能均勻、持續(xù)的給氧，減少呼吸功，糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸。呼吸機(jī)的應(yīng)用更能夠改善換氣功能，可使肺內(nèi)氣體分布均勻，糾正通氣/血流比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，從而提高氧分壓。

　　3. 簡(jiǎn)易呼吸器有哪些適應(yīng)征？

　　主要應(yīng)證：①心肺復(fù)蘇；②各種中毒所致的呼吸抑制③神經(jīng)、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹；④各種電解質(zhì)紊亂所致的呼吸抑制；⑤呼吸系統(tǒng)疾病所致的呼吸抑制；⑥各種大型手術(shù)；⑦配合氧療作氣溶療法等。