第1節(jié) 血壓

　　1. 血壓的測(cè)量方法有哪些？

　　血壓測(cè)量有兩種方法：①直接測(cè)量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。此法優(yōu)點(diǎn)是直接測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)壓力，不受周圍動(dòng)脈收縮的影響，測(cè)得的血壓數(shù)值準(zhǔn)確。缺點(diǎn)是需用專用設(shè)備，技術(shù)要求高，且有一定創(chuàng)傷，故僅適用于危重和大手術(shù)病人。②間接測(cè)量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)。以汞柱式最為常用。間接測(cè)量法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，不需特殊的設(shè)備，隨處可以測(cè)量。缺點(diǎn)是易受周圍動(dòng)脈舒縮的影響，數(shù)值有時(shí)不夠準(zhǔn)確。由于此法是無(wú)創(chuàng)測(cè)量，可適用于任何病人。

　　2. 血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)是什么？

　　病人應(yīng)在安靜環(huán)境休息5-10分鐘，采取仰臥位或坐位，被測(cè)的上肢（一般為右上肢）裸露，

　　肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展，袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋上2-3厘米。檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器胸件置于肘窩處肱動(dòng)脈上，輕壓聽(tīng)診器胸件與皮膚接觸，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20-30mmHg（2.6-4.0kPa）后，開(kāi)始緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽(tīng)到第一聲響時(shí)的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)數(shù)值為舒張壓，收縮壓與舒張壓之差為脈壓。

　　3. 高血壓、低血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義是什么？

　　1.高血壓 收縮壓達(dá)到140mmHg（18.7kPa）或以上，和（或）舒張壓≥90mmHg

　?。?2.0kPa），稱為高血壓。尤其是舒張壓，如達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，不論收縮壓如何，均為高血壓。也有舒張壓正常，而收縮壓達(dá)到上述水平者，稱為收縮期高血壓。高血壓主要見(jiàn)于高血壓病即原性高血壓，亦可見(jiàn)于其他疾病如腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等，稱繼發(fā)性高血壓。

　　2.低血壓 血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）時(shí)，稱為低血壓。常見(jiàn)于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見(jiàn)于極度衰弱者。

　　4. 正常血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

　　理想血壓< 120mmHg 及<80mmHg

　　正常血壓<130mmHg 及<85mmHg

　　正常偏高型血壓 130 - 139mmHg 或 85 - 89mmHg

　　第2節(jié) 淺表淋巴結(jié)

　　1. 局部淋巴結(jié)腫大應(yīng)想到哪些疾??？

　?。ㄒ唬┓翘禺愋粤馨徒Y(jié)炎

　　由相應(yīng)淋巴結(jié)所引流部位的某些急慢性炎癥所引起。如化膿性扁桃體炎、牙齦炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大。初腫時(shí)柔軟，有壓痛，表面光滑無(wú)粘連，腫到一定程度即停止增大。慢性者較硬，最終可縮小或消退。

　?。ǘ┝馨徒Y(jié)結(jié)核

　　腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動(dòng)，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕?？砂橛腥斫Y(jié)核中毒癥狀。

　?。ㄈ盒阅[瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬或有象皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無(wú)壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移。胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測(cè)腫瘤來(lái)源。

　?。ㄋ模盒粤馨土?/P>

　　早期可表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，呈軟骨樣，可活動(dòng)，亦可粘連融合成塊。

　　2. 為什么胃癌、食道癌易出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？

　　胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測(cè)腫瘤來(lái)源。

　　3. 淋巴結(jié)結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大有何特點(diǎn)？

　　腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動(dòng)，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身結(jié)核中毒癥狀。

　　4. 如何鑒別良、惡性淋巴結(jié)腫大？

　　良惡性淋巴結(jié)腫大的常見(jiàn)原因及各特點(diǎn)：

　　良性 ：

　　1.非特異性淋巴結(jié)炎 由所屬部位的某些急慢性炎癥引起，如化膿性扁桃體炎、牙周炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大，初腫時(shí)柔軟、有壓痛、表面光滑、無(wú)粘連，腫大到一定程度即停止。慢性較硬，最終仍可縮小或消退。

　　2.淋巴結(jié)結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等。可互相粘連，或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)。晚期破潰后形成瘺管。

　　3.其他：局部感染可引起局部淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)有壓痛。

　　惡性：

　　1.白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬而有彈性，多無(wú)疼痛或壓痛，不與皮膚粘連，不破潰。有的發(fā)展迅速，形成腫塊。

　　2.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，或有橡皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無(wú)壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)特稱為 Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。

　　第3節(jié) 眼

　　1. 支配眼球運(yùn)動(dòng)有哪幾種顱神經(jīng)？

　　主要是動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)

　　2. 自發(fā)眼震見(jiàn)于哪些疾??？

　　自發(fā)的眼球震見(jiàn)于耳源性眩暈、小腦的疾患等。

　　3. 檢查對(duì)光反射的目的是什么？瞳孔對(duì)光反射消失見(jiàn)于什么疾??？

　　對(duì)光反射是檢查瞳孔的功能活動(dòng)的，直接、間接對(duì)光反射遲鈍或消失常見(jiàn)于昏迷病人。

　　4. 支配調(diào)節(jié)反射和輻輳反射的顱神經(jīng)有哪些？

　　主要是視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)

　　第4節(jié) 頸部

　　1. 甲狀腺腫大分幾度？如何判斷？

　　一、 甲狀腺腫大分度

　　1.Ⅰ度腫大為不能看出腫大但能觸及者。

　　2.Ⅱ度腫大為能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌外緣以內(nèi)者。

　　3.Ⅲ度腫大為腫大的甲狀腺超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者。

　　2. 甲狀腺腫塊與其他頸前腫塊如何鑒別？

　　甲狀腺（thyroid）位于甲狀軟骨下方，正常約15—25g，表面光滑，柔軟不易觸及。在作吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽向上移動(dòng)，以此可與頸前其他包塊鑒別。

　　3. 常見(jiàn)的導(dǎo)致甲狀腺腫大的疾病有哪幾種？

　　1.甲狀腺功能亢進(jìn) 腫大的甲狀腺質(zhì)地較柔軟，觸診時(shí)可有震顫，或能聽(tīng)到“嗡鳴”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果。

　　2.單純性甲狀腺腫 腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)體征。

　　3.甲狀腺癌 觸診時(shí)包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬。因發(fā)展較慢，體積有時(shí)不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆。

　　4.慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎） 呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，易與甲狀腺癌相

　　混淆。由于腫大的炎性腺體可將頸總動(dòng)脈向后方推移，因而在腺體后緣可以摸到頸總動(dòng)脈

　　總動(dòng)脈博動(dòng)，而甲狀腺癌則往往將頸總動(dòng)脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時(shí)模不到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，可借此作鑒別。

　　5.甲狀旁腺腺瘤 甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時(shí)可使甲狀腺突出，檢查時(shí)也

　　隨吞咽移動(dòng)，需結(jié)合甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)加以鑒別。

　　4. 甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)為何可觸及到震顫或聽(tīng)到“嗡鳴”樣血管雜音？

　　甲狀腺功能亢進(jìn)，由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快，血流加速，形成震顫和雜音。

　　5.那些疾病可使氣管向健側(cè)移位？

　　根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的位置。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

　　6.結(jié)核性胸膜炎初期有大量胸腔積液時(shí)氣管向哪側(cè)移位？不規(guī)范治療形成胸膜粘連時(shí)氣管是否還有移位？與初期有何不同？

　　早期大量胸腔積液氣管推向健側(cè)，晚期胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

　　第5節(jié) 胸部

　　1. 胸式、腹式呼吸互換，見(jiàn)于何種病理情況？

　　正常的男性和兒童的呼吸以膈運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈向下運(yùn)動(dòng)受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。

　　2. 潮式、間停呼吸的發(fā)生機(jī)理是什么？臨床見(jiàn)于何種情況？

　　1.潮式呼吸 又稱Cheyne—Stokes呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開(kāi)始如上變，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長(zhǎng)30秒至2分，暫停期可持續(xù)5—30秒，所以要較長(zhǎng)時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過(guò)程。

　　2.間停呼吸 又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

　　以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，CO2潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動(dòng)脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。

　　3. 何謂“三凹征”？發(fā)生機(jī)理是什么？

　　上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”（threedepressions sign）。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱之為吸氣性呼吸因難，常見(jiàn)于氣管阻塞，如氣管異物等。

　　4. 乳房視診的內(nèi)容是什么？

　　乳房的檢查應(yīng)依據(jù)正確的程序，除檢查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。檢查時(shí)患者的衣服應(yīng)脫至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。包括：

　　1. 對(duì)稱性

　　2. 表現(xiàn)情況

　　3. 乳頭

　　4. 皮膚回縮

　　5. 乳房惡性腫瘤時(shí)視診有何異常改變？

　　①乳房體積的變化。?？s?、谌轭^的內(nèi)縮和拾高。乳頭的內(nèi)縮亦可能是發(fā)育上的缺陷，但乳頭的拾高是乳癌的特征。②乳房皮膚的改變。在彌散型癌時(shí)皮膚發(fā)紅，類似急性乳房炎。皮膚在乳癌早期往往已顯有凹陷；讓病人高舉兩臂，或用手抬高整個(gè)乳房，凹陷部分更為明顯。

　　6. 語(yǔ)言震顫增強(qiáng)或減弱的臨床意義分別是什么？

　　1.語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。

　　2.語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好，如大葉肺炎實(shí)變期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有得聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。

　　7. 觸診乳腺腫塊包括哪些項(xiàng)目？

　　如有包塊存在應(yīng)注意下列特征：

　?。?）部位 必須指明包塊的確切部位。

　?。?）大小 必須描寫其長(zhǎng)度、寬度和厚度。

　　（3）外形 包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否鈍或與周圍組織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。

　?。?）硬度 包塊的軟硬度必須明確敘述。一般可描寫為柔軟的、囊性的、中等硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺(jué)；堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則多提示惡性病變。但堅(jiān)硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。

　?。?）壓痛 一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯。

　?。?）活動(dòng)度 檢查者應(yīng)確定病變是否可自由移動(dòng)，大多數(shù)良性病變的包塊其活動(dòng)度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動(dòng)，但當(dāng)病程發(fā)展至晚期周圍結(jié)構(gòu)被癌腫侵犯時(shí)，其固定度則明顯增加。

　　8. 肺下界移動(dòng)度減弱臨床上見(jiàn)于何種情況？

　　肺下界 兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙；肩胛線第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降l肋間隙。病理情況下，肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見(jiàn)于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。

　　9. 胸部異常叩診音的臨床意義是什么？

　　1.過(guò)清音 成人過(guò)清音常見(jiàn)于肺氣腫的患者。

　　2.鼓音 類似擊鼓的聲音，正常人鼓音可于左胸下側(cè)方可叩得，此系左側(cè)膈頂下胃腸內(nèi)含氣的結(jié)果。

　　3.濁音 與清音相反，見(jiàn)于肺部含氣量減少或有炎癥浸潤(rùn)滲出實(shí)變時(shí)，如大葉性肺炎等。

　　4.實(shí)音 極似叩擊裝滿液體的容器時(shí)所發(fā)出的聲音，見(jiàn)于大量胸腔積液的患者。

　　10.肺部聽(tīng)診的內(nèi)容有哪些？

　?。ㄒ唬┱：粑?/P>

　?。ǘ┊惓：粑?/P>

　　11.正常支氣管呼吸音的聽(tīng)診部位是什么？

　　支氣管呼吸音為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的“ha”的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短。

　　正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。

　　12.異常呼吸音的臨床意義是什么？

　　1.異常肺泡呼吸音

　?。?）肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？稍诰植?、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的原因有：①胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力；②支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。

　?。?）肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：①機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

　?。?）呼氣音延長(zhǎng)：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。均可引起呼氣音延長(zhǎng)。

　?。?）斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音（cogwheet breath sound），常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，應(yīng)予鑒別。

　?。?）粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。

　　2.異常支氣管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音（tubular breath sound）。

　?。?）肺組織實(shí)變：使支氣管呼吸音通過(guò)較致密的肺實(shí)變部分；傳至體表而易于聽(tīng)到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實(shí)變的范圍越大、越淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱。常見(jiàn)于大葉性肺炎的實(shí)變期，其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳。

　?。?）肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實(shí)變存在時(shí)，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過(guò)實(shí)變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽(tīng)及清晰的支氣管呼吸音，常見(jiàn)于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者。

　　（3）壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)，壓迫肺，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)。異常支氣管肺泡呼吸音 為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)制為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。

　　13.干、濕啰音的形成機(jī)理是什么？?jī)烧叩膮^(qū)別及臨床意義是什么？

　?。ㄒ唬駟?。

　　系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

　　濕啰音的特點(diǎn) 溫啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小、泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。

　　（二）干啰音

　　系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。

　　干啰音的特點(diǎn) 干啰音為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，但以呼氣時(shí)為明顯。

　　第6節(jié) 心臟

　　1. 心臟視診的內(nèi)容有哪些？

　?。ㄒ唬┬那皡^(qū)隆起與凹陷

　?。ǘ┬募獠珓?dòng)

　?。ㄈ┬那皡^(qū)異常搏動(dòng)

　　2. 正常心尖搏動(dòng)的位置及范圍如何？

　　正常心尖搏動(dòng) 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm.一般明顯可見(jiàn)。肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。

　　3. 影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素是什么？

　　病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：

　　1）心臟疾?。?/P>

　　左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。

　　右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

　　左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。

　　右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。

　　2）胸部疾?。孩僖粋?cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。⑧胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。

　　3）腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，脂位置升高，心臟橫位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。

　　4. 心臟疾病時(shí)心尖搏動(dòng)位置可發(fā)生哪些變化？

　　左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。

　　右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

　　左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。

　　右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。

　　5. 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？

　　心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。

　　6. 心尖搏動(dòng)減弱見(jiàn)于哪些情況？

　　心尖搏動(dòng)減弱 心肌病變?nèi)缂毙孕募」Ｋ?、心肌病等，心尖搏?dòng)減弱；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。

　　7. 何謂負(fù)性心尖搏動(dòng)，有什么臨床意義？

　　心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎，此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右室明顯肥大時(shí)，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。

　　8. 胸骨左緣2、3、4肋間出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)各見(jiàn)于哪些情況？

　　1.胸骨左緣第2肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。

　　2.胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于右室肥大。

　　9. 劍突下搏動(dòng)常見(jiàn)于哪些情況？右室搏動(dòng)與腹主動(dòng)脈瘤鑒別要點(diǎn)有哪些？

　　劍突下搏動(dòng) 見(jiàn)于各種原因引起的右室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊掌面且吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。

　　10.心臟觸診內(nèi)容有幾項(xiàng)？

　?。ㄒ唬┬募獠珓?dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

　?。ǘ┱痤?/P>

　?。ㄈ┬陌Σ粮?/P>

　　11.抬舉性心尖搏動(dòng)的臨床意義是什么？

　　當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。

　　12.何謂震顫？說(shuō)明了什么問(wèn)題？

　　震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一，具有重要的臨床意義，如觸到震定心臟有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)如（二尖瓣狹窄）型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。其臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同。

　　13.不同部位和時(shí)期的震顫各有何臨床意義？

　　心前區(qū)震顫的臨床意義

　　時(shí) 期  部 位  常見(jiàn)疾病

　　收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄

　　胸骨左緣第2肋間  肺動(dòng)脈瓣狹窄

　　胸骨左緣第3—4肋間 室間隔缺損

　　舒張期  心尖部  二尖瓣狹窄

　　連續(xù)性  胸骨左緣第2肋間  動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

　　14.何謂心包磨擦感？見(jiàn)于什么情況？

　　是心包發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包磨擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。

　　15.正常心濁音界如何？

　　正常心臟相對(duì)濁音界

　　右（cm）  肋間  左（cm）

　　2-3 Ⅱ 2.3

　　2-3 Ⅲ 3.5—4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　?、?7-9

　　16.心臟叩診順序如何？

　　心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3厘米處開(kāi)始（一般為第5肋間左鎖骨中線稍外），由外向內(nèi)，叩診由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。

　　17.何謂心臟的相對(duì)濁音界及其臨床意義？

　　叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界（心左右緣被肺遮蓋的部分），一般不要求叩診心絕對(duì)濁音界（不被肺遮蓋的部分），因?yàn)橄鄬?duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。

　　18.心臟叩診的方法如何？

　　叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。

　　19.主動(dòng)脈型心、二尖瓣型心、普大型心的形態(tài)特點(diǎn)及其臨床意義如何？

　　1.左心室增大 心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動(dòng)脈型心。

　　2.右心室增大 輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。

　　3.雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

　　20.心濁音界隨體位而變化說(shuō)明什么？

　　心包積液時(shí)心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形（燒瓶形），仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。

　　21.如何區(qū)別第一、二心音？

　?。?）第一心音 產(chǎn)生機(jī)制：二、三尖瓣關(guān)閉，室壁和大血管振動(dòng)，半月瓣開(kāi)放，心室肌收縮，心房收縮終末部分共同作用所產(chǎn)生的聲音。

　　特點(diǎn)：①音調(diào)低（55-58Hz）；②強(qiáng)度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時(shí)較長(zhǎng)（0.1秒`）⑤與心尖博動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑥心尖部聽(tīng)診最清楚。

　?。?）第二心音 產(chǎn)生機(jī)制：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開(kāi)放及大血管壁、乳頭肌、腱索的振動(dòng)所產(chǎn)生。

　　特點(diǎn)：①音調(diào)高（>62Hz）；②強(qiáng)度較S1低；③性質(zhì)較S1清楚；④歷時(shí)較短（0.08秒`）⑤與心尖博動(dòng)之后出現(xiàn)；⑥心底部聽(tīng)診最清楚。

　　22.第三心音與舒張?jiān)缙诒捡R律有何不同？

　　奔馬律與S3區(qū)別：

　　奔馬律：心臟病人>100次/分，三個(gè)音大至相等，不受體位影響。

　　S3：正常人<100次/分，距S2近，坐位、立位減弱消失。

　　23.何謂Austin-Flint雜音？

　　左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin Flint雜音，是生理性雜音。

　　24.呼吸如何影響心臟雜音？

　　呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使有心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖辯更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音（如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄）增強(qiáng)。深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音（如二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄）增強(qiáng)。如吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作（Valsalva動(dòng)作）時(shí)，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，左、有心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。臨床醫(yī)師常用此動(dòng)作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來(lái)源。

　　25.體位變動(dòng)對(duì)心臟雜音有何影響？為什么？

　　首先，某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；坐位前頓時(shí)，可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；仰臥時(shí)，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會(huì)影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時(shí)尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而待發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時(shí)減弱的雜音均增強(qiáng)，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音減弱。

　　26.收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音如何鑒別？

　　功能性雜音  器質(zhì)性雜音

　　年齡 兒童、青少年多見(jiàn) 不定

　　部位 肺動(dòng)脈搏區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定

　　性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)

　　持續(xù)時(shí)間 短促 較長(zhǎng)，常為全收縮期

　　強(qiáng)度 一般為3／6級(jí)以下 常在3／6級(jí)以上

　　震顫 無(wú) 3／6級(jí)常伴有

　　傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣

　　收縮期雜音：

　　1）二尖瓣區(qū)；1功能性：常見(jiàn)。可見(jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2／6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。2相對(duì)性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱。3器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3／6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。

　　2）三尖瓣區(qū)：①相對(duì)性：多見(jiàn)。大多數(shù)是由于有室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽(tīng)診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全。②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

　　3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：①器質(zhì)性：多見(jiàn)。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無(wú)震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進(jìn)。

　　4）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：①功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)。聽(tīng)診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2／6級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。②相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同。②器質(zhì)性；見(jiàn)于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3／6級(jí)或3／6級(jí)以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S 2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

　　5）其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第3、4肋問(wèn)聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3／6級(jí)以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

　　27.二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音如何鑒別？

　　①器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及Sl增強(qiáng)，雜音前可有開(kāi)瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin F1int雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

　　第7節(jié) 血管

　　1. 何謂脈搏短絀？

　　某些心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)等，每分鐘的脈博次數(shù)少于心搏次數(shù)（脈率少于心率）。這種現(xiàn)象稱為脈博短絀。

　　2. 水沖脈、重搏脈、交替脈的特點(diǎn)及臨床意義如何？

　　（一）水沖脈

　　脈搏驟起驟落，故名水沖脈或陷落脈，為corrigan首先描述，故又稱為corrigan脈。檢查方法是將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，可明顯感知水沖脈。這是由于脈壓增大所致。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血。

　?。ǘ┲夭}

　　正常脈搏降支有一切跡，其后有一小的波峰，在某些病理情況下此波增大可以觸及時(shí)，即稱為重縛脈。見(jiàn)于傷寒、長(zhǎng)期發(fā)熱時(shí)。

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　　指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左室衰竭的重要體征。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。

　　3. 何謂奇脈？見(jiàn)于哪些情況？

　　指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞時(shí)。明顯的奇脈在觸診時(shí)即可感知，不明顯的奇脈可在聽(tīng)診血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)袖帶放氣出現(xiàn)動(dòng)脈音后，穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽(tīng)診，吸氣時(shí)此音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg（1.3kPa）以上。

　　4.Durozez雙重雜音的特點(diǎn)及臨床意義是什么？

　　在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，可聽(tīng)到一種雜音—Duroziez雙重雜音。將聽(tīng)診器胸件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力，即可聽(tīng)到收縮期與舒張期皆出現(xiàn)的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽(tīng)診器加壓造成人工動(dòng)脈狹窄，血流往返于動(dòng)脈狹窄處形成雜音。此雜音亦可見(jiàn)于嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏性心臟病。

　　5.何謂射槍音？常見(jiàn)于哪些情況？

　　指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音，故稱射槍音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。聽(tīng)診部位常選擇股動(dòng)脈，也可于肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈處聽(tīng)到。有時(shí)在甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、高熱病人亦可聽(tīng)到射槍音。

　　6.何謂毛細(xì)血管搏動(dòng)征？主要見(jiàn)于哪些疾??？

　　毛細(xì)血管搏動(dòng)征 正常人毛細(xì)血管搏動(dòng)極難看出。當(dāng)某些病理情況下，如脈壓增大時(shí)，則可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)。檢查方法：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引起局部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

　　第8節(jié) 腹部

　　1. 如何檢查腹壁靜脈曲張的血流方向？

　　為辨別腹壁靜脈曲張的來(lái)源，需要檢查其血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

　　檢查血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

　　2. 腹部視診包括哪些主要內(nèi)容？

　　腹部視診的主要內(nèi)容有腹外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波，以及腹部的皮疹、疝和腹紋等。

　　3. 何為蛙蝮、尖腹、舟狀腹？

　　當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液（腹水，ascites）時(shí)，平臥位腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹（frogbelly）。例臥或坐位時(shí)，因液體稱動(dòng)而使下側(cè)腹部膨出。常見(jiàn)于肝硬化門脈高壓癥腹水量多致腹壓增高時(shí)，此時(shí)可使臍部突出，亦可見(jiàn)于心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移（肝癌、卵巢癌多見(jiàn)）；腎病綜合征、胰原性腹水或結(jié)核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎癥，腹肌緊張，故腹部常呈尖凸型，稱為尖腹（apical belly）

　　全腹凹陷：患者仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低下，見(jiàn)于消瘦和脫水者。嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、德峪和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱舟狀腹（scaphoidabdomen）

　　4. 如何鑒別腹壁腫物與腹腔內(nèi)臟器腫物？

　　通過(guò)體檢如：腹膜后腫瘤一般較深、堅(jiān)硬不規(guī)則，腹腔內(nèi)腫物較淺，一般活動(dòng)性較大。通過(guò)輔助檢查B超等可明確位置。

　　5. 肝硬化門脈高壓時(shí)腹壁靜脈曲張的血流方向如何？如何測(cè)定？

　　為辨別腹壁靜脈曲張的來(lái)源，需要檢查其血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

　　檢查血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

　　6. 腹部觸診的主要內(nèi)容有哪些？

　　腹部觸診的內(nèi)容包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫及振水音等。

　　7. 何為腹部飽滿、板狀腹及腹壁揉面感？

　　腹壁緊張度增加常因病因不同而表現(xiàn)不一。由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)積液者，觸診腹部張力增大，但無(wú)肌痙攣，亦不具壓痛，應(yīng)稱為腹部飽滿。急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有不明顯緊張，甚至強(qiáng)直，硬如木板，稱板狀腹。結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓縮，稱揉面感，亦可見(jiàn)于癌性腹膜炎。

　　8. 解釋Murphy征、Courvoisier征。

　　膽囊疾患時(shí)，其腫大情況亦有不同，有時(shí)膽囊有炎癥，但未腫大到肋緣以下，觸診

　　不能查到膽囊。此時(shí)可探測(cè)膽囊觸痛。方法是醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽(yáng)性。

　　在膽道阻塞時(shí)，黃疸漸進(jìn)加深，膽囊也顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱為Courvoisier征陽(yáng)性。

　　9. 觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腫大或縮小分別常見(jiàn)哪些疾?。?/P>

　　肝彌漫性腫大見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲(chóng)病、華支睪吸蟲(chóng)病等。

　　局限性肝腫大常可觸到局部膨隆，見(jiàn)于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。

　　肝縮小見(jiàn)于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化失代償期。觸及肝質(zhì)地對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷亦有意義。急性肝炎及脂甩肝時(shí)肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動(dòng)感。肝邊緣鈍圓常見(jiàn)于脂肪肝或肝淤血。

　　10.腹部叩診主要有哪些內(nèi)容？

　　腹部叩診可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果。其主要包括于叩知某些臟器的大小和叩痛，胃與膀胱的擴(kuò)大程度，胃腸道亢氣情況，腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和包塊等。

　　11.如何叩診肝相對(duì)濁音界及絕對(duì)濁音界？

　　用叩診法確定肝上界時(shí)，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。叩指用力要適當(dāng)，勿過(guò)輕或過(guò)重。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩1-2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對(duì)濁音界。

　　12.肝濁音界擴(kuò)大或縮小常見(jiàn)于哪些疾??？

　　肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；

　　13.叩診時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔積液最重要的方法是什么？如何操作？

　　移動(dòng)性濁音檢查是判定腹腔積液的重要手段，方法是先讓患者仰臥，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音?；颊呦蜃髠?cè)臥時(shí)，左側(cè)腹部呈更大范圍的濁音，上面的右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，再向右側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹腔轉(zhuǎn)為鼓音，而濁音移至在下面的右側(cè)腹部。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音。

　　14. 如何通過(guò)叩診鑒別大量腹腔積液與巨大卵巢囊腫？

　　巨大的卵巢囊腫，亦可使腹部出現(xiàn)大面積濁音，但其濁音為非移動(dòng)性，鑒別點(diǎn)如下：卵巢囊腫所致濁音區(qū)于仰臥時(shí)常在中腹部，鼓音區(qū)則在腹部?jī)蓚?cè)，這旱由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致；卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性；尺壓試驗(yàn)也可鑒別。

　　15.恥骨上方叩診濁音多見(jiàn)于哪些情況？

　　膀胱空虛時(shí)，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓：當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)；在女性妊娠時(shí)子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時(shí)，在該區(qū)叩診也呈濁音，排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潴留所致膀胱增大。腹水時(shí)，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大時(shí)濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部

　　16.腹部聽(tīng)診的主要內(nèi)容有哪些？

　　聽(tīng)診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上的婦女還可在臍下方聽(tīng)到胎心音；

　　17.何為腸鳴音活躍、腸鳴音亢進(jìn)、腸鳴音減弱、腸鳴音消失？

　　腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過(guò)水聲）稱為腸鳴音。正常腸鳴音每分鐘4—5次，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)；次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻，此時(shí)腹部可聽(tīng)到高亢的金屬性音調(diào)。如腸梗阻持續(xù)存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常，或數(shù)分鐘才聽(tīng)到1次，稱腸鳴音減弱，常見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、胃腸動(dòng)力低下等。持續(xù)聽(tīng)診3-5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹?？捎檬种篙p叩或搔彈腹部，仍無(wú)腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗陽(yáng)。

　　18.聽(tīng)診時(shí)腸鳴音亢進(jìn)或腸鳴音減弱常見(jiàn)于哪些疾?。?/P>

　　腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)；次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻，此時(shí)腹部可聽(tīng)到高亢的金屬性音調(diào)。

　　如腸梗阻持續(xù)存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常，或數(shù)分鐘才聽(tīng)到1次，稱腸鳴音減弱，常見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、胃腸動(dòng)力低下等。持續(xù)聽(tīng)診3-5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹。可用手指輕叩或搔彈腹部，仍無(wú)腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗陽(yáng)。

　　19.腹部聽(tīng)診時(shí)在中腹部、左右上腹及兩側(cè)下腹聽(tīng)及血管雜音有何臨床意義？

　　腹部血管雜音對(duì)診斷某些疾病有一定作用，聽(tīng)診中不應(yīng)忽視。血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音常在中腹部或腹部一側(cè)。中腹部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。如收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動(dòng)脈的狹窄，可見(jiàn)于年輕的高血壓患者。雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄。當(dāng)左葉肝瘤壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成。

　　20.在腫大肝臟表面聽(tīng)及血管雜音有何意義？

　　當(dāng)左葉肝瘤壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音

　　第9節(jié) 深反射

　　1. 何為深反射？

　　刺激骨膜、肌腱引起的反射是通過(guò)深部感受器完成的，故稱深反射。

　　2. 深反射減弱或消失的病因有哪些？

　　深反射減弱或消失：反射弧的任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射或減弱或消失。深反射的減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征。麻醉、昏迷、熟睡、腦脊髓的斷聯(lián)休克期、大量鎮(zhèn)靜藥物也可使深反射減弱或消失。病人精神緊張或注意力集中于檢查部位，可使反射受到抑制，可用轉(zhuǎn)移注意力的方法克服。

　　第10節(jié) 腦膜刺激征

　　1. 腦膜刺激征檢查包括哪幾項(xiàng)？

　　一、頸項(xiàng)強(qiáng)直

　　囑病人仰臥，以手托扶病人枕部做被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力。頸項(xiàng)強(qiáng)直表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)，此為伸肌在患病時(shí)最易受到刺激所致。

　　二、Kernig征

　　囑病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。

　　三、Brudzinski 征

　　囑病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

　　2. 頸項(xiàng)強(qiáng)直見(jiàn)于哪些疾??？

　　見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等病癥。但應(yīng)注意頸椎病、頸椎結(jié)核、骨折、脫位、肌肉損傷等也可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。

　　3. 腦膜被激惹時(shí)是伸肌還是屈肌最易受到刺激？

　　伸肌在患病時(shí)最易受到刺激。