第八章 消化系統(tǒng)疾病

第一節(jié) 慢性胃炎（chronic gastritis）

一、慢性表淺性胃炎（chronic superficial gastritis）：

病變：肉眼：粘膜充血、水腫、深紅色，表面有灰白色或灰黃色分泌物，伴有點狀出血或糜爛；鏡下：炎性病變位于粘膜淺層，主為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，粘膜淺層水腫、點狀出血和上皮壞死脫落。

二、慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）：

（一）病因和分型：

1、A型：發(fā)病與免疫因素關(guān)系密切，病變在胃體部。

2、B型：發(fā)病與自身免疫無關(guān)，病因可能與吸煙、酗酒或濫用水楊酸類藥物（如APC）等有關(guān)。其病變部位在胃竇部。

（二）病變 ：

1、肉眼：胃粘膜薄而平滑，皺襞變淺，有的幾乎消失。粘膜表面呈細(xì)顆粒狀。

2、胃鏡檢查：

（1）正常胃粘膜的桔紅色色澤消失，代之以灰色；

（2）萎縮的胃粘膜明顯變薄，與周圍的正常胃粘膜界限明顯；

（3）萎縮處粘膜下血管分支清晰可見。

3、鏡下：（1）腺上皮萎縮，腺體變小并可有囊性擴張，常出現(xiàn)上皮化生（假幽門腺化生及腸上皮化生）。（2）在粘膜固有層有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

三、肥厚性胃炎：病變特點是，粘膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀。鏡下，腺體肥大增生，腺管延長。粘膜固有層炎性細(xì)胞浸潤不顯著。

四、疣狀胃炎：病變處胃粘膜發(fā)生一些大小不等的糜爛，其周圍粘膜隆起，因而形成中心凹陷的病灶，形如痘疹。病灶主要分布在幽門竇部。

第二節(jié) 消化性潰瘍（peptic ulcer）

一、概述：主要發(fā)生于胃和十二指腸球部。

二、病變

（一）部位：胃小彎側(cè)、胃竇部多見。

（二）特點：

1、肉眼：潰瘍通常只有一個，圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm以內(nèi)，潰瘍邊緣整齊，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀，潰瘍底部通常穿越粘膜下層，深達肌層。

2、鏡下：潰瘍底大致由4層組織組成：炎性滲出物、壞死組織、肉芽組織層、瘢痕組織。增殖性動脈內(nèi)膜炎，使小動脈管壁增厚，在潰瘍邊緣?？煽吹秸衬ぜ优c肌層粘連、愈著。神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生。

三、結(jié)局及合并癥：

1、愈合（healing）：多由肉芽組織增生填滿。

2、幽門梗阻（pyloric stenosis）：約有3%的患者發(fā)生，主因瘢痕收縮引起。

3、穿孔（perforation）：約見于5%的患者，最易發(fā)生于十二指腸潰瘍。

4、出血（hemorrhage）：主要合并癥，表現(xiàn)為潛血陽性或黑便、嘔血等。

5、癌變（malignant transformation）：十二指腸潰瘍一般不惡變，胃潰瘍患者中發(fā)生癌變者≤1%。

四、病因和發(fā)病機制：

1、胃液的消化作用

2、胃粘膜的屏障功能受到損害

3、神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)

4、其它因素

5、幽門螺旋菌感染

第三節(jié) 病毒性肝炎

一、概述

1、概念：病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的傳染病。

2、發(fā)病學(xué)

二、病因及傳染途徑

三、基本病變：

1、肝細(xì)胞變性、壞死：

（1）胞漿疏松化和氣球樣變

（2）嗜酸性變及嗜酸性壞死

（3）點狀壞死

（4）溶解壞死

2、炎細(xì)胞浸潤

3、間質(zhì)反應(yīng)性增生及肝細(xì)胞再生：

（1）Kupffer細(xì)胞增生肥大

（2）間葉細(xì)胞及纖維母細(xì)胞的增生

（3）肝細(xì)胞再生

四、臨床病理類型及特點：

（一）急性（普通型）肝炎

1、病變：廣泛的肝細(xì)胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變最為普遍。壞死輕微，肝小葉內(nèi)可有散在的點狀壞死。

2、臨床病理聯(lián)系：肝大、肝區(qū)疼痛或壓痛的原因。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）等升高，肝功能異常。黃疸。

3、結(jié)局

（二）慢性（普通型）肝炎：橋接壞死、碎片狀壞死；間質(zhì)膠原纖維增生。

輕度慢性（普通型）肝炎

中度慢性（普通型）肝炎

重度慢性（普通型）肝炎

（三）重型病毒性肝炎

1、急性重型肝炎：

（1）病變：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減輕，質(zhì)地柔軟，被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，有的區(qū)域呈紅黃相間的斑紋狀，故又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。

（2）臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：黃疸（肝細(xì)胞性黃疸）；出血傾向；肝功能衰竭。

2、亞急性重型肝炎：

（1）病變：既有大片的肝細(xì)胞壞死，又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。肉眼觀，肝不同程度縮小，被膜皺隔，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）?？梢娦u嶼狀再生結(jié)節(jié)。

（2）臨床病理聯(lián)系及結(jié)局

五、發(fā)病機制：

1、肝細(xì)胞損傷的機制：

2、乙型肝炎的發(fā)病機制：

（1）T細(xì)胞功能正常，感染病毒量多，毒力強時受感染及免疫損傷的肝細(xì)胞多而重，表現(xiàn)為急性重型肝炎；

（2）T細(xì)胞功能正常，病毒量較少，毒力較弱則發(fā)生急性普通型肝炎；

（3）T細(xì)胞功能正常，病毒量甚少，毒力很弱則表現(xiàn)為輕型或亞臨床型肝炎；

（4）細(xì)胞功能不足，免疫反應(yīng)僅能清除部分病毒和損傷部分受感染的肝細(xì)胞，未清除的病毒可繼續(xù)繁殖并感染，反復(fù)發(fā)生部分肝細(xì)胞損傷，結(jié)果表現(xiàn)為慢性肝炎；

（5）機體免疫功能缺陷，T細(xì)胞呈免疫耐受狀態(tài)，此時病毒與宿主共生。病毒在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制，感染的肝細(xì)胞也不受免疫損傷，此時則表現(xiàn)為無癥狀的病毒攜帶者。

第四節(jié) 肝硬變（liver cirrhosis）

一、概述：

1、概念：肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯運行，使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬化。

2、分類方法：

病因分類：病毒性、酒精性、膽汁性、隱源性

形態(tài)分類；小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型、不全分隔型

病因及病變結(jié)合分類：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

二、類型及病變：

（一）門脈性肝硬變：

1、病因和發(fā)病機制

（1）病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活動性肝炎是肝硬變的主要原因，

（2）慢性酒精中毒

（3）營養(yǎng)缺乏。

（4）毒物中毒

2、病變：

（1）肉眼觀：早、中期肝體積正常或略增大，質(zhì)地正常或稍硬。后期肝體積縮小，重量減輕，硬度增加，表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過1.0cm。切面見小結(jié)節(jié)周圍為纖維組織條索包繞。結(jié)節(jié)呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）彌漫分布于全肝。

（2）鏡下，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細(xì)胞團，即假小葉。

3、臨床病理聯(lián)系：

（1）門脈高壓癥：

脾腫大

胃腸淤血

腹水

側(cè)支循環(huán)形成：食管下段靜脈叢曲張，如破裂可引起大嘔血；直腸靜脈叢曲張，破裂常發(fā)生便血；臍周圍靜脈網(wǎng)曲張，臨床上出現(xiàn)“海蛇頭”現(xiàn)象。

（2）肝功能不全：主要表現(xiàn)有：睪丸萎縮，男子乳房發(fā)育癥；蜘蛛狀血管痣；出血傾向；肝細(xì)胞性黃疸；肝性腦?。ǜ位杳裕?

（二）壞死后性肝硬變：

1、病因：

（1）肝炎病毒感染：患者多患亞急性重型肝炎，逐漸形成壞死后性肝硬變。

（2）藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒。

2、病變：

（1）肉眼觀：肝體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬。表面有較大且大小不等的結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)直徑可達6cm。

（2）鏡下：肝小葉呈灶狀、帶狀甚至整個小葉壞死，代之以纖維組織增生，形成間隔，將原來的肝小葉分割為大小不等的假小葉。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的變性和膽色素沉著。假小葉間的纖維間隔較寬闊且厚薄不均。

（三）膽汁性肝硬變：

1、繼發(fā)性膽汁性肝硬變

（1）病因：常見的原因為膽管系統(tǒng)的阻塞，如膽石、腫瘤（胰頭癌、Vater壺腹癌）等。

（2）病變：

肉眼：肝體積常增大，表面平滑或呈細(xì)顆粒狀，硬度中等。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。

鏡下：壞死肝細(xì)胞腫大，胞漿疏松呈網(wǎng)狀、核消失，稱為網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成。膽汁外溢充滿壞死區(qū)，形成“膽汁湖”。纖維組織增生使匯管區(qū)變寬、伸長，但在較長時期內(nèi)并不侵入肝小葉內(nèi)。

2、原發(fā)性膽汁性肝硬變

病變早期匯管區(qū)小葉間膽管上皮空泡變性及壞死并有淋巴細(xì)胞浸潤，其后有小膽管破壞及纖維組織增生并出現(xiàn)淤膽。

第五節(jié) 消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤

一、胃癌（carcinoma of stomach）

（一）概述：病因（飲食和環(huán)境，幽門螺桿菌感染）；發(fā)病學(xué)；好發(fā)部位（胃竇，特別是小彎側(cè)）

（二）早期胃癌

1、概念：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌。

2、分類

隆起型；表淺型，此型又可分為：表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型；凹陷型。

3、組織學(xué)分型：以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。

（三）進展期胃癌

癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌或稱之為中晚期胃癌。

1、肉眼形態(tài):

（1）息肉型或蕈傘型

（2）潰瘍型

良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別

良性潰瘍（潰瘍病） 惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）

外 形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀

大 小 潰瘍直徑一般＜2cm 潰瘍直徑常＞2cm

深 度 較深 較淺

邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起

底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血

周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚*

*因粘膜下層有癌組織生長

（3）浸潤型：局限浸潤型；彌漫浸潤型：革囊胃。

2、組織學(xué)類型：

（1）腺癌：此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉(zhuǎn)移較晚。

（2）髓樣癌：惡性度較高，常較早地向深層浸潤。

（3）硬癌：本型惡性度較高。

（4）粘液癌 ：惡性度高，肉眼上呈半透明膠凍狀故稱膠樣癌。

3、擴散途徑：

（1）直接擴散。

（2）淋巴道轉(zhuǎn)移 為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。

（3）血道轉(zhuǎn)移

（4）種植性轉(zhuǎn)移 ：Krukenberg瘤。

4、胃癌的組織發(fā)生

（1）胃癌的細(xì)胞來源主要發(fā)生自胃腺頸部的干細(xì)胞。

（2）腸上皮化生與癌變

（3）不典型增生與癌變

二、食管癌（carcinoma of esophagus）：

（一）概述：病因；發(fā)病學(xué)；好發(fā)部位

（二）病變：

1、早期癌多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

2、中晚期癌：

肉眼形態(tài)：

（1）髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。

（2）蕈傘型：腫瘤突入食管腔內(nèi)。

（3）潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍。

（4）縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環(huán)

形狹窄，近端食管腔明顯擴張。

組織學(xué)：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、腺棘皮癌等類型。其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見，腺癌次之。

三、擴散途徑：

1、直接浸潤

2、淋巴道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移沿食管淋巴引流途徑進行

3、血道轉(zhuǎn)移：主要見于晚期患者，以轉(zhuǎn)移到肝及肺為最常見。

四、大腸癌（carcinoma of large intestine）：

（一）概述：病因；發(fā)病學(xué)；好發(fā)部位

（二）病變

1、肉眼觀：分為4型

（1）隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)突出。

（2）潰瘍型：腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。

（3）浸潤型：腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，有時腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。

（4）膠樣型：腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細(xì)胞癌。

大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側(cè)大腸有明顯的不同。左側(cè)多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側(cè)多為隆起息肉型，一般無梗阻癥狀。

2、組織學(xué)類型：

（1）乳頭狀腺癌：多為高分化型。

（2）管狀腺癌：癌細(xì)胞排列成腺管狀。

（3）粘液腺癌：常有二種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細(xì)胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。

（4）印戒細(xì)胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。有時可伴有少量細(xì)胞外粘液。

（5）未分化癌：癌細(xì)胞常較小，形態(tài)較一致，細(xì)胞彌漫成片或成團。

（6）腺鱗癌：腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結(jié)構(gòu)。

（7）鱗狀細(xì)胞癌：多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。

（三）分期（Dukes分期）：

A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。

B期：癌組織已超過肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。

C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

近年又有將A期進一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠(yuǎn)隔器官的癌轉(zhuǎn)移。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

（四）擴散途徑：

1、局部擴散

2、淋巴道轉(zhuǎn)移

3、血道轉(zhuǎn)移：晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。肝轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移癌的部位與原發(fā)部位有關(guān)。一般右側(cè)結(jié)胞癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)結(jié)腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。

四、原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver）：是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。

（一）病變：

1、肉眼類型：

早期肝癌或小肝癌：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。

晚期肝癌：肉眼可分三型。

（1）巨塊型 腫瘤為一實體巨塊，有的可達兒頭大，圓形，多位于肝右葉內(nèi)甚至占據(jù)整個右葉。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

（2）多結(jié)節(jié)型最多見。瘤結(jié)節(jié)多個散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)。

（3）彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)或形成極小結(jié)節(jié)。

2、組織學(xué)類型：

（1）肝細(xì)胞癌：最多見，分為索狀型、假腺管型、硬化型。

（2）膽管上皮癌：較少見，由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生。

（3）混合性肝癌：具有肝細(xì)胞癌及膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。

（二）蔓延和轉(zhuǎn)移：

肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移常通過淋巴肝靜脈轉(zhuǎn)移。有時形成種植性轉(zhuǎn)移。

（三）臨床病理聯(lián)系：多有肝硬化病史，肝表面癌結(jié)節(jié)破裂或侵蝕大血管時引起腹腔大出血。腫瘤壓迫使肝內(nèi)外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。