婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第6期：

問題索引：

一、【問題】下丘腦生殖調(diào)節(jié)激素是什么？

二、【問題】腺垂體生殖激素是什么？

三、【問題】下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關(guān)系是什么？

四、【問題】子宮內(nèi)膜的周期性變化是什么？

具體解答：

一、【問題】下丘腦生殖調(diào)節(jié)激素是什么？

【解答】下丘腦生殖調(diào)節(jié)激素性成熟期又稱生育期，是卵巢生殖機(jī)能與內(nèi)分泌機(jī)能最為旺盛的時期。此階段一般自18歲左右開始，歷時約30年，此期婦女卵巢功能成熟，有規(guī)律的周期性排卵。生殖器官各部分及乳房在卵巢分泌的性激素作用下發(fā)生周期性變化。

三、【問題】下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關(guān)系是什么？

【解答】下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關(guān)系H-P-O軸是一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。下丘腦通過分泌GnRH調(diào)節(jié)垂體LH和FSH的釋放，控制性腺發(fā)育和性激素的分泌。女性生殖具有周期性，卵巢在促性腺激素作用下，發(fā)生周期性排卵并伴有卵巢性激素分泌的周期性變化；而卵巢激素對中樞生殖調(diào)節(jié)激素的合成和分泌又具反饋調(diào)節(jié)作用，使循環(huán)中LH和FSH呈現(xiàn)密切相關(guān)的周期性變化。卵巢性激素對下丘腦GnRH和FSH/LH的合成或分泌具有反饋?zhàn)饔谩?

下丘腦在中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下，受到興奮刺激時即產(chǎn)生GnRH，通過丘腦下部與垂體之間的門脈系統(tǒng)進(jìn)入垂體前葉，使之分泌FSH和少量LH.這些垂體激素促使卵巢內(nèi)的卵泡發(fā)育成長，并隨著卵泡的逐漸成熟而分泌愈來愈多的雌激素，促使子宮內(nèi)膜增生。循環(huán)中雌激素低于200pg/ml時對下丘腦GnRH和垂體FSH的分泌起抑制作用（負(fù)反饋）。因此，在卵泡期隨卵泡發(fā)育，由于卵巢分泌雌激素的增加，垂體釋放FSH受抑制，使循環(huán)中FSH下降。當(dāng)卵泡發(fā)育接近成熟，卵泡分泌雌激素使循環(huán)中雌激素達(dá)到高峰，循環(huán)中雌激素濃度達(dá)到或超過200pg/ml時，即刺激下丘腦和垂體大量釋放GnRH、LH、FSH（正反饋），形成循環(huán)中的LH、 FSH排卵峰。成熟卵泡在LH、FSH排卵峰的作用下排卵，繼后黃體形成，卵巢不僅分泌雌激素，還分泌孕酮。黃體形成期在雌、孕兩種性激素的聯(lián)合作用下，無論對垂體LH和FSH的釋放還是合成均起抑制作用，使循環(huán)中LH、FSH下降，卵泡發(fā)育受抑制；黃體萎縮時，由于循環(huán)中雌激素和孕激素下降，使雌、孕激素對LH、FSH的抑制解除，故LH、FSH又回升。卵泡又開始發(fā)育，新的卵巢周期開始，如此周而復(fù)始。若未受孕，卵巢黃體萎縮，子宮內(nèi)膜失去雌、孕激素的支持而壞死、脫落、出血。可見月經(jīng)來潮是一個性周期的結(jié)束，又是一個新性周期的開始。

四、【問題】子宮內(nèi)膜的周期性變化是什么？

【解答】子宮內(nèi)膜的周期性變化卵巢的周期性變化使女性生殖器發(fā)生一系列周期性變化，以子宮內(nèi)膜的周期性變化最顯著。

1.子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化 子宮內(nèi)膜在結(jié)構(gòu)上分為基底層和功能層，基底層與子宮肌層相連，不受月經(jīng)周期中激素變化的影響，在月經(jīng)期不發(fā)生脫落。功能層由基底層再生而來，靠近宮腔，受卵巢激素的影響呈周期性變化，若未受孕功能層在月經(jīng)期壞死脫落，形成月經(jīng)。正常一個月經(jīng)周期以28日為例，其組織形態(tài)的周期性改變可分為3期：增殖期、分泌期、月經(jīng)期。

（1）增殖期：此期相當(dāng)于卵泡發(fā)育成熟階段，即月經(jīng)周期的第5～14天左右。在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞呈增殖狀態(tài)，分為早、中、晚3期。

1）增殖期早期：月經(jīng)周期第5～7日。內(nèi)膜增殖與修復(fù)在月經(jīng)期即已開始。此期內(nèi)膜較薄，僅1～2mm. 2）增殖期中期：月經(jīng)周期第8～10日。此期腺上皮細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞呈柱狀，且有分裂象；腺體數(shù)目較多、伸長并稍呈彎曲形；間質(zhì)水腫明顯；螺旋小動脈逐漸發(fā)育，管壁增厚。

3）增殖期晚期：月經(jīng)周期第11～14日。此期內(nèi)膜進(jìn)一步增厚至3～5mm，表面高低不平，略呈波浪形。腺體增多、變寬，并漸屈曲。血管也增生，漸呈螺旋狀。間質(zhì)則增生致密。

（2）分泌期：相當(dāng)于卵巢周期中的黃體期，約為月經(jīng)周期的15～28天，黃體分泌的孕激素和雌激素，將使增生期內(nèi)膜繼續(xù)增厚，腺體進(jìn)一步擴(kuò)大、屈曲，出現(xiàn)分泌現(xiàn)象。血管也迅速增長，更加屈曲。間質(zhì)變疏松并有水腫。此時內(nèi)膜厚且松軟，含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于受精卵著床發(fā)育，也分為早、中、晚3期。

1）分泌期早期：月經(jīng)周期第15～19日。此期內(nèi)膜腺體更長，屈曲更明顯；腺上皮核下開始出現(xiàn)糖原空泡，間質(zhì)水腫，螺旋小動脈繼續(xù)增生、彎曲。

2）分泌期中期：月經(jīng)周期第20～23日。此期內(nèi)膜更厚，呈鋸齒狀；腺體內(nèi)的分泌上皮細(xì)胞頂端包膜破裂，細(xì)胞內(nèi)的糖原排入腺腔，稱為頂漿分泌，子宮內(nèi)膜的分泌活動在排卵后7日達(dá)高峰，與囊胚植入同步。此期間質(zhì)高度水腫、疏松，螺旋小動脈進(jìn)一步增生、卷曲。

3）分泌期晚期：月經(jīng)周期第24～28日。此期為月經(jīng)來潮前期，相當(dāng)于黃體退化階段。子宮內(nèi)膜增厚達(dá)10mm，呈海綿狀。內(nèi)膜腺體開口面向?qū)m腔，有糖原等分泌物溢出，間質(zhì)更疏松、水腫，表面上皮細(xì)胞下的間質(zhì)細(xì)胞分化為肥大的蛻膜樣細(xì)胞。此期螺旋小動脈迅速增長超出內(nèi)膜厚度，也更彎曲，血管管腔也擴(kuò)張。

（3）月經(jīng)期：為月經(jīng)周期第l～4天。子宮內(nèi)膜功能層從基底層崩解脫離，這是孕酮和雌激素撤退的最后結(jié)果。月經(jīng)來潮前24小時，子宮肌層收縮引起內(nèi)膜功能層的螺旋小動脈持續(xù)痙攣，內(nèi)膜血流減少，組織變性、壞死，血管壁通透性增加，使血管破裂導(dǎo)致內(nèi)膜底部血腫形成，促使組織壞死剝脫。變性、壞死的內(nèi)膜與血液相混排出，形成月經(jīng)血。

2.子宮內(nèi)膜的生物化學(xué)研究（1）酸性黏多糖：雌激素能促使子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生和蛋白質(zhì)結(jié)合的糖類，稱為酸性黏多糖，還能使之濃縮及聚合，形成間質(zhì)中的基礎(chǔ)物質(zhì)。酸性黏多糖有一定的黏稠性，對增生期子宮內(nèi)膜的成長起支持作用。排卵后，孕激素能抑制酸性黏多糖的合成和聚合，促使其降解，還能使之去聚合，致使間質(zhì)中的基礎(chǔ)物質(zhì)失去其黏稠性，血管通透性增加，有利于營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物在細(xì)胞和血管之間自由交換，為受精卵的著床和發(fā)育作準(zhǔn)備。

（2）血管收縮因子：月經(jīng)來潮前24小時，子宮內(nèi)膜缺血、壞死，釋放前列腺素F2α和內(nèi)皮素－l等血管收縮因子，使其在月經(jīng)期達(dá)到最高水平。另外，血小板聚集產(chǎn)生的血栓素A2也具有血管收縮作用，從而引起子宮血管和肌層節(jié)律性收縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能層迅速缺血壞死、崩解脫落。

（3）甾體激素受體：增殖期子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞富含雌、孕激素受體。雌激素受體在增殖期子宮內(nèi)膜含量最高，排卵后明顯減少。孕激素受體在排卵時達(dá)高峰，隨后腺上皮孕激素受體逐漸減少，而間質(zhì)細(xì)胞孕激素受體含量相對增加。

（4）水解酶：在子宮內(nèi)膜溶酶體中含有多種水解酶，如酸性磷酸酶、β-葡萄糖醛酸酶等，能使蛋白質(zhì)、核酸和黏多糖分解。雌、孕激素能促進(jìn)這些水解酶的合成。由于孕酮具有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，這些水解酶平時保留在溶酶體內(nèi)，不具活性。排卵后若卵子未受精，黃體經(jīng)一定時間后萎縮，此時雌、孕激素濃度下降，溶酶體膜的通透性增加，水解酶進(jìn)入組織，影響子宮內(nèi)膜的代謝，對組織有破壞作用，因而造成內(nèi)膜的剝脫和出血。

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