醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)初級(jí)護(hù)師《答疑周刊》2016年第8期

【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】男，55歲。壓榨性心前區(qū)病痛，持續(xù)2小時(shí)，舌下含服硝酸甘油無效入院，心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高弓背向上，應(yīng)立即做好下列哪項(xiàng)治療準(zhǔn)備

A.靜脈推注利多卡因

B.口服卡托普利

C.同步電復(fù)律

D.尿激酶溶栓治療

E.靜脈滴注低分子右旋糖酐

【正確答案】D

【答案解析】尿激酶是目前國內(nèi)臨床應(yīng)用最多的溶栓藥，亦可用鏈激酶。

【學(xué)員提問】老師您好，麻煩您給我講一下這個(gè)題!

【答案】心前區(qū)病痛，持續(xù)2小時(shí)，舌下含服硝酸甘油無效入院，心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高弓背向上提示診斷為心肌梗死。選擇溶栓療法。

非同步電復(fù)律適用于室顫、持續(xù)性室性心動(dòng)過速。

同步電復(fù)律適用于有R波存在的各種快速異位心律失常，如房顫、室性陣發(fā)性心動(dòng)過速等。

心電圖改變

（1）特征性改變：①面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)寬而深的異常Q波；②在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)S-T段抬高呈弓背向上；③在面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)T波倒置；④在背向心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)R波增高、S-T段壓低、T波直立并增高。

（2）動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高，與直立的T波連接成單向曲線；2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低；數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平、倒置或雙向；數(shù)周后T波可倒置，病理性Q波永久遺留。

以保護(hù)和維持心臟功能，縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處理各種并發(fā)癥為原則。

1.一般治療

（1）休息：急性期臥床休息12小時(shí)，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)肢體，第3日可床邊活動(dòng)，第4天起逐步增加活動(dòng)，一周內(nèi)可達(dá)到每日3次步行100～150米。

（2）監(jiān)護(hù)：急性期進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化和心功能變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，要保持病室的安靜，減少探視，防止不良刺激。

（3）吸氧：急性期持續(xù)吸氧4～6L/min，如發(fā)生急性肺水腫，給予6～8L/min，并以35%乙醇濕化。

（4）抗凝治療：無禁忌證病人嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服3日，以后改為75～150mg/d，長期服用。

2.解除疼痛 哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10mg皮下注射，或罌粟堿30～60mg肌內(nèi)注射。也可用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。

3.心肌再灌注 溶栓療法（尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈滴注）、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架置入術(shù)等。

4.心律失常處理 室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射；發(fā)生室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律；對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。

5.控制休克 補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥物及擴(kuò)血管藥，糾正酸堿平衡紊亂。

6.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭，使用嗎啡或哌替啶、呋塞米為主，應(yīng)用擴(kuò)血管藥以減輕心臟前負(fù)荷，或用多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時(shí)以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。

7.其他 應(yīng)用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，加快愈合的藥物。如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。

【外科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】休克抑制期的微循環(huán)變化是什么？

【答案】微循環(huán)擴(kuò)張期：流經(jīng)毛細(xì)血管的血流量繼續(xù)減少，組織因嚴(yán)重缺氧處于無氧代謝狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管前括約肌松弛。使毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張，而后括約肌由于對(duì)酸中毒耐受力較大，仍處于收縮狀態(tài)，致大量血液淤滯于毛細(xì)血管，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高、通透性增加，血漿外滲至第三間隙，引起血液濃縮。血液黏稠度增加?；匦难窟M(jìn)一步減少，血壓下降，重要臟器灌注不足，休克進(jìn)入抑制期。

【婦科護(hù)理學(xué)】下列方法可以促進(jìn)子宮收縮，但除外

A.肌內(nèi)注射硫酸鎂

B.肥皂水灌腸

C.排空膀胱

D.肌肉注射安定或度冷丁

E.靜脈滴注催產(chǎn)素

【學(xué)員提問】這道題怎么做？

【答案】本題選A。

B.肥皂水灌腸、C.排空膀胱、D.肌肉注射安定或度冷丁，可以促進(jìn)子宮收縮，灌腸或?qū)颍簾岱试硭嗄c，可促進(jìn)宮縮。排尿有困難者可導(dǎo)尿。肌注杜冷丁，有鎮(zhèn)靜作用。產(chǎn)婦經(jīng)充分休息解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)。

肌內(nèi)注射硫酸鎂，肌內(nèi)注射后20分鐘起效，靜脈注射幾乎立即起作用。鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，同時(shí)對(duì)血管平滑肌有舒張作用，使痙孿的外周血管擴(kuò)張，降低血壓，因而對(duì)子癇有預(yù)防和治療作用，對(duì)子宮平滑肌收縮也有抑制作用，可用于治療早產(chǎn)。答案應(yīng)選A.肌內(nèi)注射硫酸鎂。

【兒科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】小兒營養(yǎng)不良時(shí)可以選擇的輔助檢查有哪些？

【答案】1.血清白蛋白濃度降低是最重要的改變，但其半衰期較長（19～21天）故不夠靈敏。

2.視黃醇結(jié)合蛋白（半衰期10小時(shí)）、前白蛋白（半衰期1.9天），甲狀腺結(jié)合前白蛋白（半衰期2天）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期3天）等代謝周期較短的血漿蛋白質(zhì)具有早期診斷價(jià)值。

3.胰島素樣生長因子1（IGFI）不僅反應(yīng)靈敏且受其他因素影響較小，是診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。

4.營養(yǎng)不良小兒?；撬岷捅匦璋被釢舛冉档停潜匦璋被嶙兓淮?。

5.血清淀粉酶、脂肪酶、膽堿酯酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、胰酶和黃嘌呤氧化酶等活力均下降，經(jīng)治療后可迅速恢復(fù)正常；

6.膽固醇，各種電解質(zhì)及微量元素濃度皆可下降；

7.生長激素水平升高。

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